Portál.cz > Úvodní stránka Kombinovaná léčba

Kombinovaná léčba

Překážky a předsudky

Zavedení moderních psychofarmak do léčby duševních poruch u řady psychoterapeutů probudilo obavy, že léky zastřou důležité pocity a konflikty, které jsou předmětem psychoterapeutické práce. Psychoterapeuty znepokojovalo, že se pacienti kvůli rychlé úlevě nestačí do terapie zapojit (Wright, 2004). Obávali se, že předepsání léků pacientovi sděluje, že se mu dlouhodobější psychoterapeutické úsilí nevyplatí nebo že je příliš nemocný na to, aby vstoupil do psychoterapie (Karasu, 1982; Klerman, 1991).
Jakékoli odborné předsudky psychoterapeutů i lékařů nejsou v zájmu pacienta: psychoterapeut nereflektující svoji zarputilou skepsi a averzi vůči lékům poškozuje pacienty stejnou měrou jako lékař, který se u komplexních emočních stavů zaměřuje pouze na symptomatiku a unáhleně předepisuje lék u každého dyskomfortu, čímž nahrazuje psychoterapeutický proces (Fain et al., 2008).

Výzkum kombinované léčby

Navzdory dobře provedeným výzkumným projektům posledních 40 let naše znalosti kombinování psychoterapie a farmakoterapie zůstávají omezené. Nevíme, nakolik jsou znáhodněné kontrolované studie zevšeobecnitelné do každodenní klinické praxe a do jaké míry je na místě obezřetnost. Doposud prováděné studie zařazovaly pacienty bez komorbidity, sledované skupiny nebyly dostatečně velké, probíhala důsledně supervidovaná manualizovaná léčba, studie nedovolovaly flexibilní léčebný plán (přizpůsobení dávkování a typu léku nebo formy psychoterapie specifickým potřebám pacienta), psychoterapeut a léky předepisující lékař pracovali odděleně, o pacientech nediskutovali a nebyla uvedená kritéria, podle kterých pacienty ze studie vyřazovali (Westen a Morrison, 2001). Předpokládá se, že kombinace farmakoterapie a psychoterapie má větší léčebný účinek než použití jen jedné metody samostatně (Wright a Hollifield, 2006). Všechny studie však tento předpoklad nepotvrzují (Hollon et al., 1992; Manning, Markowitz, Frances, 1992; Wexler a Chicchetti, 1992; Antonuccia, 1995). Příkladem je Marksova studie (Marks et al., 1993), ve které pacienti s panickou poruchou vykazovali významně vyšší návrat panických epizod, pokud se psychoterapie kombinovala s léčbou benzodiazepinovými anxiolytiky, než pokud byli léčeni pouze psychoterapií. Podobně Westra, Stewart a Conrad (2002) ukázali, že anxiolytická léčba benzodiazepiny, kterou pacienti s panickou poruchou nebo agorafobií užívali podle potřeby při zvýšené úzkosti, vedla k horším výsledkům, než pokud podstupovali pouze skupinovou psychoterapii. Pacienti s panickou nebo posttraumatickou stresovou poruchou během psychoterapie prožívají, že jejich vzpomínky nejsou tak bolestivé, děsivé a katastrofické, jak je dříve zažívali (Kay, 2005). Tento proces mohou souběžně nasazená anxiolytika komplikovat (Westra, Stewart, Conrad, 2002).

Přednosti kombinování psychoterapie a farmakoterapie

Navzdory našim neúplným znalostem je pro pacienty kombinovaná léčba přijatelnější, ukazuje se jako účinnější a nevede k předčasnému ukončení léčby (Kay, 2005). Farmakoterapie snižuje neúnosnou míru úzkosti a depresivního prožívání, pacientovi umožňuje psychoterapii zahájit, těžit z ní a rozumět svým pocitům; urychluje a umocňuje efekt psychoterapie; pomáhá překlenout období přerušení psychoterapie a zajišťuje kontinuitu léčby; posiluje pocit bezpečí v terapeutickém vztahu; mobilizuje (např. úpravou pozornosti a paměťových funkcí, zmírněním paranoidního zkreslení vnímání) psychické zdroje pro terapeutický proces (Kay, 2005). Psychoterapeutická péče pacientův stav osvětluje z jiného úhlu a dává prostor měnit jeho postoj vůči lékům a těžit z nich (Teasdale et al., 2001). Dovoluje např. demaskovat pacientovu celkovou ambivalenci vůči léčbě, kterou lékař zaměřený na medicínskou stránku obtíží vždy nemá možnost zachytit a která se projevuje neobvyklými, nepravděpodobnými nebo neustupujícími nežádoucími příznaky (Paykel, 1995). Pacient pak lékaře zkresleně vnímá jako nedostatečně pečujícího, jakoukoli jeho intervenci zažívá jako špatnou a neúplnou. Lékař ani pacient spolu při lékové administraci o uvedeném emočním zkreslení nemluví, paralelní psychoterapeutické setkání jej však může identifikovat a umožnit pacientovi o něm pohovořit.

Nevýhody a úskalí kombinování psychoterapie a farmakoterapie

Zejména na počátku terapie lze rozumět pacientovu znehodnocování psychoterapie a jeho idealizaci léků jako snaze ochránit se před bolestnými pocity a myšlenkami (např. strachem z příliš velké závislosti, přitažlivosti nebo odmítnutí), které jsou výrazem pacientova přání minimalizovat význam psychoterapeutického vztahu (Wright, Hollifield, 2006). V dlouhodobých psychoterapiích léky zaujímají celou řadu funkcí: vycházejí vstříc pacientově potřebě popřít závislost na terapeutovi, jsou prostředkem jeho znehodnocování, fetišem a ochranným neanalyzovatelným tématem; jindy zase skrze léky pacient probouzí takové reakce, kdy se psychoterapeut cítí jako bezcitný otec nebo podrobené a masochisticky vše snášející dítě (Press, 2008). Léčba pomocí léků odklání pozornost od intrapsychických konfliktů, posiluje vytěsňování a externalizaci problematických prožitků (např. „za moje psychické útrapy mohou vnější okolnosti, chemie mozku…“) (Foitová, 2000) a pacienta udržuje v pasivnějším postoji vůči sobě. Psychoterapeut se cítí spokojený, že se účinně podílí na kombinované terapii, která zdánlivě „funguje“. Pro pacienta je přitom jeho zlepšení po nasazení léku dokladem toho, že psychoterapeut je nemožný (Press, 2008). Zbytečným stresem a zátěží je zahájení psychoterapie u již farmakologicky léčených pacientů, kteří nejsou s psychoterapií identifikovaní (např. podstupují ji, aby vyhověli), pro určité typy psychoterapie nejsou vhodní (např. kvůli narušené schopnosti symbolizovat či uvažovat o sobě, kvůli preferenci akce před instrospekcí) nebo jejich psychické obtíže odrážejí především fyziologické a tělesné poruchy (Kay, 2005). Léky (např. benzodiazepiny) mohou nepříznivě ovlivnit schopnost pamatovat si, učit se a využít zkušeností z psychoterapie (Wiborg, Dahl, 1996). Některá antidepresiva (např. ze skupiny SSRI) mohou znesnadnit proces nekomplikovaného truchlení (Vinař, 1999).

Více se o tématu dozvíte v knize Současná psychoterapie

Zpět na seznam témat