Jak se chovat v krizi?

Jak se chovat v krizi?

A. Expozice – rozhovory v ordinaci

a)

Manžel: Pane doktore, moje žena je na tom teď v posledním týdnu hodně zle, vypadá to, že se jí ta nemoc vrací. Přišel jsem radši s ní…

Lékař: To jste udělal dobře. Co se s vámi děje v tom posledním týdnu, paní Vrbová?

Pacientka: Mám zase velkou depresi, a ty divné představy. Do nemocnice bych ale nerada, není to tak zlé jako posledně. Ale kdyby se nedalo nic dělat… Do poslední chvíle jsem pracovala, ale takhle to už nemůžu snést.

(Následuje rozhovor s pacientkou, doplnění údajů od manžela a závěr.)

Lékař: Je dobře, že jste přišli včas… S hospitalizací můžeme zatím počkat, ale pracovní neschopnost je nutná. Zvýšíme léky. Pane Vrbo, trochu dohlédněte na to, aby na ně vaše žena nezapomínala. A vy, paní Vrbová, se sebou budete zacházet tak, jako byste měla těžkou chřipku. Počkáme, až léky zaberou.

Manžel: Zavolám tvé matce, aby pomohla v domácnosti a s dcerou.

Pacientka: Matku nevolej, ta je vždycky ustrašená. Když bude potřeba, zavolej sestře.

Manžel: Dobře, zavolám sestře, a možná že to zastanu sám. Musím odvolat tu služební cestu. Nějak to zvládneme.

Lékař: Zítra mi zatelefonujete, jak vám je, a domluvíme se na dalším. V každém případě přijďte za tři dny zase, ale můžete i dřív, bude-li třeba. Telefonovat můžete kdykoliv, a zapište si důležitá čísla, pokud je nemáte…

b)

Pacientka: Mám sebevražedné myšlenky. Přinesla jsem vám léky, nechci je mít doma. Celou noc jsem nespala, bránila jsem se tomu, abych je nespolykala všechny.

Lékař: Musela to být hrozná noc, ale je dobře, že jste teď tady. Ty sebevražedné myšlenku se ozvaly teprve včera?

(Následuje rozhovor s pacientkou – ale závěr ještě ne.)

Lékař: Musíme to brát tak, že váš život je přece jen v nebezpečí. Tyhle léky potřebujete sama, a trochu přidat; i když jsem rád, že nám věříte a přinesla jste je sem. Jsou jenom dvě možnosti…

B. Komentář – k situacím závažného zhoršení a nebezpečí sebevraždy

Pojem “krize” jsme v této knize použili už několikrát: krize rodiny, osobní krize pacienta, krizové činitele před hospitalizací atd. V nadpisu této kapitoly slovo “krize” označuje závažné zhoršení pacientových obtíží (může jít o recidivu, ale také nemusí) a nebezpečí sebevraždy.

Ambulantní léčení probíhá formou pravidelných návštěv u psychiatra, který si vždy s pacientem dohodne datum další návštěvy, případně ho vyzve písemně. Doba mezi jednotlivými návštěvami se řídí zdravotním stavem pacienta: nemá-li pacient závažnější obtíže, intervaly se prodlužují; když se obtíže zhoršují, je třeba častějších návštěv, zvýšení dávek léků atd. Předpokládáme, že se pacient naučí při léčení spolupracovat, léčí se nejen jako Poslušné Dítě, ale jako Dospělý (souvislost v nutném, samostatnost ve všem ostatním) a využívá odbornou péči jako službu. Důvěřuje svému lékaři, protože se přesvědčil o určitých pokrocích, a lékař může důvěřovat jemu.

Stav “krize” může být zjištěn při pravidelné ambulantní kontrole. K závažnému zhoršení pacientových obtíží nebo ohrožení života však samozřejmě může dojít v mezidobí mezi kontrolami. V tomto případě je třeba:

– spojit se s psychiatrem ihned, přijít nebo zatelefonovat;

– není-li to možné, vyhledat jakoukoliv odbornou pomoc, která je na dosah: obvodního lékaře, lékaře na jakémkoliv jiném nemocničním oddělení, lékařskou pohotovostní službu, linku důvěry.

Lékař na těchto “mezistupních” může např. dát pacientovi zklidňující injekci nebo se spokojit se zklidňujícím rozhovorem, může zprostředkovat další vyšetření nebo také zajistí hospitalizaci. “Pravidla hry” v krizových situacích určuji odborníci a je třeba je respektovat.

Hospitalizace je jedním z řešení krizové situace na kterémkoliv stupni. Rozvoj mimonemocniční péče, používání účinných léků a vzrůstající spolupráce pacientů a jejich rodin dnes častěji umožňuje, aby hospitalizace nebyla jediným řešením krizové situace.

Lékař však rozhodne, že pacient může zůstat doma, pouze za následujících podmínek:

– zajištění léčení, tj. zvýšení dávek léků a jistota, že je pacient bude brát a nepoužije jich k pokusu o sebevraždu. Není-li jistota v pacientovi, doporučí lékař, aby léky měla v rukou rodina a zastupovala dočasně “pacientovo zodpovědné JÁ”;

– zajištění “ochranné atmosféry”, tj. nejen vystavení pracovní neschopnosti, ale skutečné snížení zátěží všeho druhu. Pojem “domácí hospitalizace”, který se v této souvislosti používá, není sice příliš přesný, ale může mnohé osvětlit;

– zajištění spojení, tj. přesná domluva o dalších návštěvách u psychiatra a o telefonických kontaktech s psychiatrickou ordinací i s jinými zařízeními, na která se má pacient v případě potřeby obrátit (nemocnice, lékařská pohotovostní služba, obvodní lékař, denní stacionář, krizové centrum atd.). V odborné literatuře se hovoří o vytvoření “krizové komunikační sítě”;

– zajištění blízkosti, tj. domluva o tom, že pacient nebude doma sám. To není vždy potřebné, ale nutné tam, kde jde o nebezpečí sebevraždy. Pacientovi je třeba věcně sdělit, že se tak děje v jeho zájmu. Zajištění blízkosti neznamená kontrolu, střežení, nebo dokonce skryté pozorování – kdo je blízko, samozřejmě si všímá, (a ten druhý to ví), ale je také k dispozici pro rozhovor, společnou činnost a pro jiné potřeby, které pacient má, včetně potřeby opory a účinného jednání ve chvílích, které sám nezvládá.

Řešení krizové situace v domácím prostředí (někdy lze tímto způsobem zvládat i recidivu) je, jak z uvedeného vyplývá, také “programem pro pokročilé”. Předpokládá vše, o čem jsme až dosud v této knize hovořili: orientaci v nemoci, pochopení léčení, spolupracující a normálně fungující rodinu. Zastavme se však ještě u pojmu “domácí hospitalizace”. Doporučení “chovejte se jako tělesně nemocný” má pro minimalizaci zátěže svůj význam. Mnoho pacientů potřebuje v tuto dobu i vyvázání z běžných domácích povinností – což předpokládá pružnou změnu rodinného života, úpravu dělby práce a také odklonění možných nepříznivých vlivů zvenčí (“Nevolej matce, radši zavolej sestře,” říká pacientka v expozici této kapitoly). Také nadměrná komunikace uvnitř rodiny, nadměrné zabývání se pacientem (třeba v nejlepším úmyslu) může být zátěžovou situací a důvodem, proč se “domácí hospitalizace” nedaří. Poznali jsme rodiny, kde se obtíže pacientů zvětšovaly o víkendu, při nemoci jiného člena rodiny nebo při jeho odchodu do důchodu, když byla rodina “více pospolu”. Při “domácí hospitalizaci” je třeba brát v úvahu problémy, jimiž jsme se zabývali ve třetí částí této knihy, věnované rodině. Také význam “krizových činitelů” (viz předchozí kapitola) nelze podcenit: zmatek, nervozita, výčitky nebo sebeobviňování ani “tajné jednání” jistě ochrannou atmosféru nepodporují. Nedostatek podnětů však může být také zátěží; pacient by neměl být úplně nečinný, zachovat si své “tělesné minimum” a hledat poučení u dětí, které většinou dokáží “stonat” daleko lépe než dospělí.

Denní stacionáře přinášejí do řešení krizových situací vítanou možnost pobytu pacienta po určitou část dne v odborném zařízení, což může být opět doprovázeno různě odstupňovanou “domácí hospitalizací” po zbytek dne.

Řešení krizových situací opět zdůrazňuje “důležitý trojúhelník” v léčbě psychóz: odborníci – pacient – rodina. Kdo jedná? Jednají odborníci: účinně, rozhodně a s velkou zodpovědností. V příznivých případech jedná i pacient a rodina, společně a každý ve svém. Jestliže však pacient není schopen sám jednat ve svém skutečném zájmu, v zájmu ochrany svého zdraví a života, jednají v jeho prospěch ostatní. I s tím by měli lidé dopředu počítat, mluvit o tom a dohodnout se na tom.

C. Doplněk – o nebezpečí sebevraždy

Sebevražedné myšlenky, úvahy, sklony a pokusy se u pacientů s funkčními psychózami občas vyskytují a je smutnou skutečností, že na psychózu lze takto i zemřít. Zabývejme se krátce tím, odkud tyto sebevražedné podněty přicházejí a jsou-li možnosti jim předejít.

Sebevražedné podněty se mohou objevit:

– jako součást psychózy, nejčastěji pod vlivem sluchových halucinací u schizofrenních psychóz, pod vlivem bludných představ o vině u depresivní psychózy, jindy jako východisko z utrpení při nemoci nebo z jiných chorobných podnětů;

– na “zlomu” mezi nemocí a uzdravováním, když se např. energie k uskutečnění sebevražedných úvah probudí dřív, než vyhasne jejich chorobné ohnisko, nebo když chorobné podněty odezní a na vyčerpaného pacienta dopadne tíha vědomí nemoci a bezradnosti před životem;

– jako součást zranitelnosti, v uzlových bodech obtížného vyrovnávání se s životem po nemoci, často jako součást sebepoškozujících tendencí u určitého typu zranitelných osobností a všude tam, kde jsme upozorňovali na možnost “úniku do nemoci” nebo snahy přerušit léčení.

Mnoha sebevražedným pokusům a dokonaným sebevraždám lze zabránit, avšak ani při dokonalých preventivních opatřeních není možné zabránit všem. Znamenalo by to neopustit pacienta ani na krok po řadu let, a tím vlastně pro něj vytvořit zcela bezvýchodnou situaci… Bez určitého rizika nelze vyjít ani na ulici, ani z psychózy… ale také ne bez určité naděje. Jakou naději a pomoc můžeme nabídnout pacientům, kteří se se sebevražednými myšlenkami setkávají?

1. Především všechna preventivní opatření, která jsme popsali v předchozí kapitole: léčení, normalizaci života, hledání účinnějších způsobů jak čelit zátěžovým situacím. Rozšiřovat JÁ i svůj svět, aby obojí bylo víc než “temné místo”, znamená předcházet možnosti, že vznikne situace, kdy temné místo v JÁ splyne s temným místem ve světě, kdy svět i JÁ “dostanou černou kartu”, což je okamžik pro zranitelné pacienty často kritický.

2. Pacient, který se vyzná v sobě a ve svých “spouštěčích”, může výskyt sebevražedných podnětů očekávat nebo dokonce “plánovat”, a přistupovat k nim jako k “nevlastním”. Znamená to přesun od “já se chci zabít” k “nemoc mě chce zabít”, tj. život je ohrožen jakoby zvenčí a je možné vydat signál, vyhledat odbornou pomoc, hovořit o tom a zachránit se. Telefon je vždy na dosah a příslušná čísla v zápisníku v červeném (nikoli v černém) rámečku.

3. Než se pomoc dostaví nebo zaberou léky, je možné na přechodnou dobu udělat něco sám. To, co ohrožuje, je možnost, že se myšlenky přesunou do jednání, že se z “čistě psychické aktivity” stane skutečná aktivita. Je možné na určitou dobu nežádoucí myšlenkovou činnost snížit tím, že člověk zapojí svoje tělo, smysly, řeč do jiného jednání. Hra o život je však příliš nebezpečná na to, aby ji člověk hrál sám. Opřít se o druhého člověka, svěřit se a žádat pomoc ostatních lidí je nejspolehlivější záchranou života.

4. Významný je postoj rodiny. Hledisko, které nabízíme jako účinné, zní: sebevražedný úmysl nebo pokus pochází z nemoci či zranitelnosti, není to pacientova “vina” ani “obvinění” okolí. Ani tam, kde pacientovo jednání vzbuzuje dojem, že jde o nátlak, truc, demonstraci, nelze toto hledisko opustit: pacient tak jedná, protože nedokáže jednat jinak.

To, co pacient v danou chvíli potřebuje, je zprostředkování odborné pomoci – a do té doby rozhovor nebo něco jiného ve výše uvedeném smyslu. I když neplatí, že “ten, kdo o sebevraždě mluví, ten ji neprovede”, platí, že i rozhovor o sebevražedných myšlenkách snižuje napětí a úzkost, která je doprovází, a tím i poněkud snižuje riziko… než přijde pomoc, než zaberou léky. Teprve později je možné se spolu s pacientem (a opět bez výčitek i sebeobviňování) zabývat souvislostmi a hledat cesty, jak by mohl své nesnáze řešit přiměřeněji. To další, farmakoterapii i psychoterapii, je třeba ponechat odborníkům a přijmout jejich doporučení.

D. Inspirace

Tísňové volání: Znáte tři čísla tísňového volání pro obecné případy? Znají je vaše děti a dokáží je použít? Máte poznamenaná čísla své “sítě krizové komunikace”?

Úkol pro pokročilé: Zkuste domyslet obě možnosti, které má na mysli lékař v rozhovoru b), a podrobně naplánovat jejich provedení.

Úkol pro ještě pokročilejší: Opakují-li se ve vašem životě nebo v životě vaší rodiny krizové situace jakéhokoliv druhu, nemusí to být náhoda. Zkuste uvažovat o širších souvislostech.

Zabraňte pokušení: Pacient, kterého “pokoušejí” jeho léky, by je měl svěřit někomu jinému na přesně určenou dobu (např. na týden, na dva týdny) a po této době si ověřit, zda “pokušení” ještě funguje.