6.3 Vztah lékař–pacient

6.3 Vztah lékař–pacient

Vztah mezi pacientem a lékařem je do značné míry určován vzájemným očekáváním a tím, do jaké míry jsou tato očekávání naplňována oběma stranami této interakční dyády. Zde bývá také zdroj mnoha vzájemných komunikačních a postojových nedorozumění, na druhé straně i silného terapeutického potenciálu. Proto této otázce budeme věnovat větší pozornost a částečně zopakujeme to, co bylo uvedeno výše.

Pacient od lékaře očekává

zvýšený zájem o svoji osobu a především, že mu bude rychle pomoženo tím, že lékař jeho symptomy rychle zmírní a posléze odstraní. Počítá s lékařským tajemstvím, a proto je ochoten svěřit lékaři vše, o čem se domnívá, že souvisí s jeho nemocí. Dále očekává podporu ze strany lékaře, že ho bude o všem důležitém informovat a že se na lékaře může opravdu plně spolehnout. Zde je třeba upozornit, že na základě běžné praxe a zkušenosti mnoho pacientů nevěří, že by je lékař informoval o velmi špatné prognóze a spíše očekávají nějaký druh „milosrdné lži“, což spolupráci velmi komplikuje. Čím více se cítí být nemocen, tím je pacient více pacientem a tím ochotněji se podřizuje a plní lékařova doporučení a nařízení. Lékař je pro pacienta člověkem, jehož si váží a zároveň se ho i obává.


Jedná se patrně o zobecněnou dětskou zkušenost – lékař způsobuje bolest (např. při aplikaci injekce) a ani matka dítě před ním neochrání. Málo kultivovaní rodiče rádi straší „doktorem“. Tento strach děti překonávají hrou na doktora (nemusí se vždy jednat o projev sexuální zvídavosti) a hra je též vhodným prostředkem, jak dítě lze připravit na setkání s lékařem a na případný pobyt v nemocnici.


Úcta a obavy jsou i reálné, protože lidé jsou v případě vážného zdravotního stavu na lékaři závislí a vydáni „na jeho milost a nemilost“.

Lékař od pacienta očekává

podřídivost a vděčnost, a že se jeho zdravotní stav bude rychle lepšit až do úzdravy. Proto v případě vleklých a „neúspěšných“ léčeb bývá lékař frustrován a může mít ne zcela uvědomovanou tendenci pacienta vnitřně odmítat a eventuálně hledat „chybu“ v malé spolupráci pacienta, případně jeho rodiny, může je neprávem obviňovat apod. Lékař počítá, že s ním nemocný plně spolupracuje, což je jeden z největších omylů, jichž se dopouští, neboť běžný pacient skutečně spolehlivě spolupracuje tehdy, jestliže se cítí být pacientem. Při subjektivním zlepšení jeho zdravotního stavu musíme pacienta neustále ke spolupráci motivovat, protože jinak přestává naše pokyny dodržovat.


Důkazem toho bývají „sbírky léků“, jež sestry pracující v nemocnicích u nemocných nalézají, a „ušetřené léky“, včetně antibiotik, které mají lidé doma ve svých lékárničkách.




Uvádí se, že 30–50 % pacientů léčených ambulantně doporučení a medikaci nedodržuje. Zkušenost ukazuje, že ženy spolupracují lépe než muži, stejně tak děti jsou v tomto směru spolehlivější než dospívající.

Lékař od pacienta očekává, že mu sdělí pravdivě všechny vyžádané informace, včetně informací důvěrného rázu (duševní a pohlavní onemocnění apod.), a že se nechá vyšetřit i v nejintimnějších oblastech. Dále má lékař tendenci považovat za samozřejmost, že nemocný strpí narušování vlastní tělesné integrity, bolestivé i zraňující manipulace, jež „statečně vydrží“, stejně jako že se podrobí úkonům, které jsou nebo mohou být pro něho nebezpečné (např. rentgenové vyšetření, jaterní punkce).



V německy mluvících zemích údajně očekává lékař od svého pacienta řešitelnost a jasnost jeho nemoci, připravenost nechat si pomoci, soustředěnost, klidnost, spokojenost a čilost. Naproti tomu se však setkává s tím, že je současný pacient spíše unavený, vážný, potřebuje opakovaně povzbuzovat, je málomluvný, rozvláčný a nesympatický. V anglosaských zemích jsou z hlediska lékaře žádoucí pacienti označovaní zkratkou YAVIS (young, attractive, verbal, intelligent, successful, sexy) – mladý, pohledný, slovně pohotový, inteligentní, úspěšný a sexuálně přitažlivý. V praxi se však více vyskytují nemocní označovaní zkratkou HOUND (homely, old, unattractive, nonverbal, dumb) – jednoduchý člověk, starý, nepohledný, slovně nepohotový, mlčenlivý.


 

Vzájemný vztah mezi pacientem a lékařem je utvářen i jejich případným osobním svérázem. Lékař i pacient mohou být úzkostní, depresivní, mohou mít sklon k podezíravosti, pedantství apod. Lidé obdobných vlastností (stejně jako zájmů) se zpravidla navzájem lépe chápou, rozumějí si, jsou si blízcí a sympatičtí. Na druhé straně člověka někdy přitahuje pravý opak – tedy to, čemu nerozumí. Proto lékaři mohou v praxi subjektivně upřednostňovat nemocné se shodnými osobnostními charakteristikami (např. pokud jde o zmíněnou úzkostnost a depresivnost), nebo naopak pacienty komplementární (např. pedanty přitahuje impulzivnost a naopak).



Předchozí tendence však může mít pro pacienta negativní dopad. Například depresivně laděný lékař snadno podcení depresi u svého pacienta, neboť díky své osobnosti ji považuje za něco obvyklého, normálního, a „nevidí“ ji.


Každý z nás máme svoji „osobní rovnici“, jež nás ovlivňuje v osobním i pracovním životě – a promítá se i do vztahu k nemocnému. Je velmi žádoucí, aby lékař sebe dobře znal i ve smyslu svých „slepých skvrn“ a „skotomů“ při posuzování druhých lidí. Tento požadavek, tedy sebepoznání, zvláště vynikne v souvislosti s následujícími vlivy, jež spoluurčují vztah mezi pacientem a lékařem. Jsou to koluze, přenos a protipřenos.

Koluze

Z lat. colludere, tj. hrát si spolu, znamená, že lidé mívají tendenci v meziosobní sféře navazovat zvláštním způsobem komplementární a těsné vztahy, jež se stávají jejich „osudem“. Komplementarita, potřeba „určitého typu“, je neuvědomovaná a něčím, co jedince motivuje, vztahově předurčuje a přitahuje. Je to jeho základní „vztahový program“ s cílem udržení duševní rovnováhy.

 

Koluze např. souvisí s již dříve zmíněným syndromem pomahačů a syndromem vyhoření. Lidé aktivně závislí mají nutkavou potřebu se o druhé starat a „obětovat se“, čili vyhledávají a naopak přitahují jedince, kteří jsou pasivně závislí a rádi nechávají druhé, aby se o ně starali. Kromě toho lidé aktivně závislí mohou být snadno zneužívání těmi, kdo tuto jejich tendenci vycítí.



Lze si představit i vztahovou situaci, kdy je lékaři vlastní výrazná snaha se prosazovat, určovat, prostě ovládat, a tuto tendenci projevuje i tam, kde překračuje svoji kompetenci – např. radí zcela subjektivně lidem v otázkách jejich osobního života a vyžaduje poslušnost, což může některým pacientům komplementárně vyhovovat. Ztrácejí však odpovědnost za vlastní život, neboť nechávají o sobě rozhodovat (a rádi) někoho jiného. Jestliže se však takový lékař setká s pacientem, který tuto jeho tendenci nepřijme, může mezi nimi vzniknout napětí, případně konflikt, jenž zhorší péči lékaře o pacienta a naruší pracovní společenství.

 

Tento neuvědomovaný sklon má pravděpodobně původ v dětství, kde se vytvářejí naše základní způsoby sociálního reagování a očekávání. Přenáší se, byť různě složitě, až do dospělosti. Dostáváme se tím k problematice přenosu a protipřenosu.

Přenos a protipřenos

Oba tyto pojmy jsou původně psychoanalytickými termíny k vyjádření vlivu dětských vztahů a zkušeností k subjektivně významným osobám (zvláště rodičům a sourozencům) na chování člověka v dospělosti, na které je „přenáší“ – proto přenos. Pro přenos ze strany lékaře na pacienta se vžil název protipřenos. Podobně jako u koluze, jde o postoje a způsoby chování – ale i prožívání a myšlení –, jež jsou iracionální povahy, nápadné a běžně nesrozumitelné.

 


Mladá lékařka se velmi dobře po všech stránkách stará o starší pacientku, která je jí na jedné straně vděčná, na straně druhé „dětsky vzdorovitá“, což může souviset s tím, že přes věkový rozdíl na ni přenáší svůj ambivalentní vztah k již zesnulé matce, která pro ni byla autoritou, stejně jako lékařka. Přenos vůbec usnadňuje situace vážněji nemocného, kdy dochází lehce alespoň po určitou dobu k regresi, tedy k prožívání, chování a myšlení pacienta, jež jsou vývojově mladší. Kdyby lékařka reagovala protipřenosem, mohla by např. vzhledem k pacientce prožívat pocity viny a sebe hodnotit jako „špatnou“, pokud ve vlastním dětství častěji prožívala totéž ve vztahu ke své matce.

 

Rozeznáváme tři základní typy přenosu (protipřenosu):

 

a) pozitivní – projevuje se myšlením, prožíváním a chováním, kde výrazně převažuje sympatie, láskyplná náklonnost a radost;

b) negativní – v myšlení, prožívání a chování je přítomen hněv, nepřátelství, zklamání, strach a podezíravost;

c) ambivalentní – v myšlení, prožívání a projevu člověka se současně projevují výše zmíněné kvality v pozitivní i negativní formě.

 

Netřeba zdůrazňovat, že tyto fenomény mohou vztah mezi lékařem a nemocným velmi komplikovat, pokud s nimi, stejně jako s jejich možným projevem u ostatních lidí, lékař není dobře obeznámen.

Specifičnost situace

Interakce mezi nemocným a lékařem probíhá ve zvláštní situaci, která obsahuje celou řadu proměnných, které tento vztah dotvářejí, zabarvují a někdy i podstatně určují. Jsou to okolnosti týkající se např. věkové kategorie pacientů (dětské oddělení, dorostové oddělení, geriatrie apod.), ale i oboru a typu onemocnění. Pacienti se často „předem“ bojí chirurga, že jim způsobí bolest, onkolog vyvolá obavy ze strastiplného umírání a bezmocnosti, návštěva venerologa, obdobně jako psychiatra je mnohými chápána jako ostuda. Tyto pacientské postoje mají někdy ráz předsudků, rozhodně vztah k lékaři poznamenávají a nutno si tuto skutečnost uvědomovat.

Závěrem bychom rádi zdůraznili, že v meziosobních vztazích, tedy i ve vztahu mezi pacientem a lékařem, se projevuje velmi důležitá lidská potřeba a tendence, a to touha po akceptaci (přijetí) a uznání. U pacienta, který bývá znejistěn a zpravidla prožívá úzkostné obavy a strach, se proto aktualizuje potřeba bezpečí a jistoty, kterou ve vztahu očekává a hledá. U lékaře je to naopak snaha po potvrzení profesionální zdatnosti, což souvisí s vytvářením a upevňováním jeho identity a sebevědomí.

Vztah mezi lékařem a pacientem není něčím jednou provždy daným, nýbrž se vyvíjí. Velmi přitom záleží na vzájemné komunikaci mezi oběma stranami.

6.4 Komunikace a spolupráce pacienta s lékařem

Komunikace, čili výměna informací znamená, že mezi lidmi dochází k předávání významových obsahů prostřednictvím řeči a současně je tato situace sdílena. Komunikace je procesem realizovaným ve vztahu a prostřednictvím vztahu. Probíhá zpravidla tak, že lékař většinou dominuje (ptá se, určuje téma rozhovoru) a pacient se přizpůsobuje a podřizuje. Lékař mívá komunikační výměny pod kontrolou, proto jej v našich podmínkách znejisťuje, jestliže se nemocný stává aktivním se snahou určovat průběh a obsah rozhovoru.

 


Upozorňujeme, že pacienti někdy nenápadně, ale velmi účinně přebírají iniciativu tím, jaké symptomy „nabízejí“ a jak o svém zdravotním stavu a léčbě referují – lékaře vlastně řídí a vztah metakomplementárně určují („dovolím ti, abys o mně rozhodoval“). Takto si počínají zvláště „zkušení“ pacienti.

 

Komunikace se uskutečňuje prostřednictvím jazyka, který je systémem pravidel integrujícím kognitivní, emoční a sociální faktory.

Rozeznáváme řeč slov (verbální) a řeč těla (paraverbální, nonverbální složka komunikace) zprostředkovanou mimikou, pohledy, gesty apod. Třetí řečí, v přeneseném významu, je řeč skutků a činů, jež je nejjasnější a nejpřesvědčivější. Řeč těla, spolu s tónem a zabarvením hlasu, dává slovům pravý význam tím, že je upřesňuje a vypovídá i o vzájemném vztahu mezi hovořícími lidmi.

 


Například věta: „Tak vás tu pěkně vítám“ může být pronesena vřele, opravdově, ale také ironicky s podtónem agresivity či tak, že je zřejmé, že nás příchozí obtěžuje. To vše dosahujeme především tónem a hlasovým zabarvením spolu s výrazem tváře včetně pohledu a držením těla. Rozpor mezi verbální a neverbální složkou komunikace přináší nejasnosti, napětí a případná nedorozumění.

 

Jistě si lze představit lékaře, který říká pacientovi či jeho příbuzným závažnou informaci nedůrazně a ledabyle, z čehož pak vznikne u příjemce informace chybný dojem, že „o tolik nejde“.

Diagnosticko-léčebný proces, pokud je pacient při vědomí, je bez komunikace nemyslitelný. Pro lékaře jsou rozhovor a pozorování nemocného východiskem dalšího rozhodování, neboť jimi získává obvykle první informace, jimiž se řídí.

Jednou ze základních potřeb pacienta je touha po informacích. Chce znát diagnózu, příčiny svých zdravotních obtíží, jejich prognózu a terapii – včetně jejího zdůvodnění, čili „co se děje“, „proč“ a „co se dá dělat“. Je tomu proto, že si potřebuje vytvořit „soukromou představu nemoci“, čili subjektivní hypotézu o vzniku a druhu svého onemocnění, a zařadit ji do svého života a zároveň proti potížím postupovat.

 


Právě tato základní informační situace vyvolává mezi lékaři a jejich pacienty nejednou nespokojenost a pocit trpkosti; pacienti mívají dojem, že je lékař neinformuje, lékaři naopak pocit, že jim nemocní neodpovídají na dotazy, informují je zkresleně, nedostatečně atd. Jestliže vázne domluva, vznikají nedorozumění a vztahové „šumy“, což mívá za následek, že pacient lékaři přestává důvěřovat, s jeho péčí není spokojen a hůře spolupracuje.

Spolupráce pacienta s lékařem

je výsledkem vzájemného vztahu a komunikace mezi oběma. V odborné literatuře se k jejímu vyjádření užívá na mezinárodní úrovni anglického výrazu compliance (vyhovění, splnění, dodržení). Zároveň je žádoucí jeho aktivita ve směrech pro léčbu či rehabilitaci žádoucích – není trpným objektem, ale aktivním subjektem péče.

Vzhledem k asymetrii vztahu a přirozené převaze je to právě lékař, kdo ji podstatným způsobem určuje, i když jsou známé různé „manévry“, jimiž nemocní lékařem z různých důvodů manipulují (např. nesprávně jej informují o účinku léku se snahou dostat podle jejich názoru lék „lepší“).

Náročnější a zpravidla obtížněji ošetřitelní bývají pacienti, s nimiž se nesnadno domlouváme – což má nejrůznější příčiny. Stručně zmíníme komunikační bariéry související s věkem pacienta (malé děti, staří lidé), se smyslovými a mentálními defekty, s duševní poruchou a s jazykovou limitovaností (cizinci).

Vyšetření a kontakt s malými dětmi nebývá snadný zejména tehdy, jestliže má s nimi lékař malou osobní zkušenost. Počítejme s tím, že děti, které nás neznají, se k nám vztahují spíše s obavami a strachem (tento postoj, je-li vyhraněný, je dán jejich předchozí negativní zkušeností a vlivem rodičů). Děti předškolního věku zásadně vyšetřujeme a ošetřujeme v přítomnosti doprovodu, u starších dětí lze respektovat jejich přání. První kontakt lze navázat tak, že se dítěti subjektivně přiblížíme a oslabujeme jeho předpokládaný strach. Uklidníme ho tím, že ho pohladíme, vlídně se zeptáme, jak se jmenuje, naznačíme hru apod. Je samozřejmé, že jsme informačně závislí na jeho doprovodu, proto lze výchozí situaci vyšetření uspořádat tak, že zatímco hovoříme s rodičem, dítě kreslí nebo si hraje, a tak si na prostředí postupně zvyká. Vlastní komunikace s dítětem vychází z jeho vývojové úrovně, zdravotní problematiky i aktuálního stavu. Trpělivost, klid a pochvala jsou těmi hlavními charakteristikami žádoucího chování lékaře. Při odchodu z ordinace si má dítě odnášet malý dárek (obrázek apod.).

U věkově starších pacientů (orientačně nad sedmdesát let) počítejme s úbytkem smyslových funkcí (častá je nedoslýchavost) a mnohdy s jejich depresivním laděním, které souvisí s jejich sociální situací (zvláště u vdov a vdovců s pocity osamělosti, zbytečnosti a nedostatečné pozitivní citové odezvy ze strany příbuzných). Zmíněné skutečnosti spolu s aktuálními zdravotními obtížemi pak tvoří komunikační bariéru. Ze strany lékaře je důležité, aby se starším člověkem jednal především jako s plnohodnotnou bytostí. Proto pozor na infantilizaci nemocného vedoucí k regresi, pasivitě, případně vzdorovitosti. Nutno se průběžně přesvědčovat, zda nám starší pacient plně rozumí a umožnit mu si s námi „popovídat“.

S handicapovanými pacienty se praktičtí lékaři setkávají a budou setkávat stále častěji. Obtížné dorozumění a spolupráce je zejména u kombinovaných smyslových a mentálních defektů. U dospělých pacientů lehce mentálně retardovaných (úroveň debility) odpovídá např. jejich intelektová úroveň orientačně mezi devíti a deseti lety vývojového věku. U jedinců těžce mentálně retardovaných jsme informačně odkázáni na jejich doprovod a na observaci. S pacienty trpícími smyslovými vadami (zrak, sluch) jednejme zcela přirozeně a s ohledem k handicapu – nemocné se zbytky zraku a nevidomé o všem průběžně informujme, nezvyšujme hlas a obracejme se na ně ve všem přímo i v přítomnosti doprovodu. U hluchoněmých jsme odkázáni na tlumočení, stejně tak v případě cizinců, pokud nemluvíme řečí, kterou obě strany opravdu dobře ovládají. U cizinců je vysoce žádoucí až nezbytné respektovat jejich kulturní, etnická, případně náboženská specifika (např. nahota u věřících muslimů) i zvláštnosti, plynoucí z jejich postavení v České republice. Předchozí skutečnosti se týkají i mnohých Romů, pokud se neasimilovali či neintegrovali do české majoritní společnosti. U lidí trpících duševní poruchou (zejména psychózou) vyplývají komunikační bariéry z typu a aktuálního stavu jejich psychického onemocnění. Můžeme se setkat s tím, že s námi odmítnou hovořit z důvodu mutismu, těžké deprese, úkorných bludů apod. Zde pak jsme odkázáni na jejich doprovod, případně lze doporučit konzultaci s ošetřujícím psychiatrem. I u nemluvících pacientů a těch, kteří se zdají být „mimo kontakt“, však raději počítejme s tím, že nám rozumí. Jednejme proto zdvořile, klidně a věcně, obracejme se na ně s pokyny přímo, můžeme je opakovat. Stává se, že duševně nemocný a nekomunikující pacient se stane sdílným teprve v nepřítomnosti doprovázející osoby, což je zároveň pro nás diagnosticky cenné a vypovídající o jejich vztahu.

Celkově lze konstatovat, že komunikační bariéry překonáváme vlídností, trpělivostí, klidem a jednáním s druhým jako s plnohodnotnou bytostí. Respektovat musíme mentální úroveň, případně specificitu defektu a aktuální zdravotní stav pacienta.

Jaké jsou nejčastější důvody špatné dlouhodobé spolupráce pacienta, případně jeho příbuzných s lékařem, mající zdroj v nedostatečné komunikaci? Máme zde na mysli „běžné“ situace a „běžné“ nemocné.

 

 1. Velká asymetrie vztahu – lékař výrazně dominuje a od pacienta očekává racionální jednání a bezvýhradnou poslušnost. Nezajímá se o jeho psychiku a pacient z něho má strach.

 2. Pacient čekal na ošetření dlouhou dobu.

 3. Neochota lékaře s pacientem (příbuzným) hovořit, zpravidla v kombinaci s nedostatkem času („tlak čekárny“). Aby nemocný (příbuzný) upřímně sděloval relevantní informace, musí být vytvořen základní prostor důvěry a nelze stát pod diktátem času.

 4. Lékař mluví způsobem, že mu pacient (příbuzný) nerozumí, či špatně rozumí. V tomto směru se vyplácí druhé „podceňovat“, vyhýbat se odborným termínům, důležité zopakovat a přesvědčit se, že nemocný skutečně rozumí a nepřikyvuje např. z pouhé zdvořilosti.

 5. Lékař se velmi často pacienta vyptává, neumožňuje dialog.

 6. Lékař po nemocném požaduje rychlou změnu životního stylu.

 7. Lékař pacienta kritizuje, vyčítá, má tendenci v něm vyvolávat pocity provinění.

 8. Není respektován stav pacienta. Nemocný, jemuž je zle fyzicky nebo psychicky – často se obojí kombinuje, mnohdy není schopen ani vnímat, co lékař sděluje.

 9. Pacientův zdravotní stav se neočekávaně zhoršil.

10. Pacient (příbuzný) je v zajetí starosti, která v jeho vědomí dominuje, a je jí natolik zaujat, že vše k ní vztahuje a nic jiného nepřijímá (neposlouchá). Bývají to nejčastěji obavy týkající se zdravotního stavu a prognózy, včetně subjektivní hypotézy o onemocnění.

11. Komunikační bariéry mezi pacientem (příbuzným) a lékařem jsou častým zdrojem špatného dorozumění a plynou z větší sociální distance mezi oběma členy dyády. To se týká zvláště pacientů – nevysokoškoláků, tedy naprosté většiny nemocných. Mezi lékařem a nemocným (příbuzným) je odstup daný akademickým vzděláním v kombinaci s okolností, že lékař vzbuzuje respekt, obavy, a zároveň je na něm pacient (příbuzný) závislý. Tuto distanci a komunikační bariéru zvětšuje používání odborných výrazů, případně neobvyklého jazyka, jak je tomu v případě lékařského „žargonu“.

 

Vlastní spolupráce (kooperace) mezi pacientem (platí i o příbuzném) a lékařem má být taková, že nás nemocný o všem důležitém plně a včas informuje a spolehlivě dodržuje naše doporučení a nařízení včetně ordinace.

Bylo zjištěno, že dobře dlouhodobě spolupracuje a s léčbou se ztotožňuje nemocný, který:

a) svému lékaři plně důvěřuje, domnívá se, že pro něj dělá maximum, a s léčbou je spokojen.

b) Když se lékař nechová autokraticky, asymetrie mezi oběma není velká, čili pacient je lékařem brán za odpovědného a principiálně rovnocenného partnera spolupráce.

c) Je-li atmosféra při návštěvách uvolněná, přátelská, vede-li se dialog. Lékař se zajímá o subjektivitu nemocného a jeho životní situaci. Průběžně s ním hovoří o obavách, strachu a vůbec o vznikajících negativních prožitcích.

d) Jestliže lékař nemocného o všem důležitém informuje předem (aniž by byl žádán), pacient se pak dotazuje po osobně důležitých detailech.

Pacient je tak pravdivě informován o svém stavu a prognóze, ví, co má dělat a proč, jsou mu známé krátkodobé a dlouhodobé léčebné cíle a cesta, po níž k nim lze dospět. Je zajímavé, že zevrubněji chtějí být informováni pacienti mladší než starší.

e) Pacient přijímá spoluodpovědnost za svůj zdravotní stav a léčbu, což bývá snadněji dosažitelné u lidí tzv. vnitřně řízených, nesoucích více odpovědnosti za své jednání, než je tomu u jedinců tzv. vnějškově řízených, kteří mívají tendenci spíše dát na názor okolí než na svůj vlastní.

f) Pacient spolehlivě spolupracuje a dodržuje doporučení tehdy, nejsou-li v příkrém rozporu s jeho zvyky a životním stylem. Proto je zpravidla vhodnější postupovat po menších krocích. Špatně dlouhodobě spolupracující nemocný lékaři nedůvěřuje, lékař ve vztahu výrazně dominuje a s nemocným se příliš „nebaví“, nemocného přehlíží a nezajímá se o jeho prožívání. Ve vztahu pozorujeme napětí, nebo je nemocný v regresi (pasivita, „dětské“ projevy, neodpovědnost apod.), kterou lékař nevidí, či ji dokonce podporuje (používá v hovoru zdrobněliny apod.).

 

V návaznosti na předchozí text lze upozornit na dva základní modely vztahu pacient–lékař. První je, s trochou nadsázky, „na lékaře a nemoc orientovaný“ (paternalistický), druhý je „model na pacienta orientovaný“ (partnerský).

Na lékaře a nemoc orientovaný model

Často se tento model nazývá také paternalistický. Jde o model tradiční a u nás výrazně převažuje. Lékař jednoznačně ve vztahu vede a určuje, je direktivní, vyžaduje pacientovu poslušnost. Mezi ním a nemocným nebývá dialog, spíše stručně informuje a dává příkazy či návody k jednání (rady). Mezi oběma není osobní vztah, resp. lékař jej nepřipouští a pokusům pacienta o jeho navázání se brání. Lékař usiluje o zcela věcný a racionální přístup, pacientovi nenaslouchá a řídí se výlučně sebou a tím, co je třeba dělat z hlediska onemocnění, jež chápe výlučně jako biologickou záležitost. O subjektivitu nemocného se nezajímá, pacient je „objektem“ péče.

Na pacienta orientovaný model

Tento model se také nazývá partnerský. Je novější, opírá se o psychologické poznatky a pěstuje se v rámci bioekopsychosociálního přístupu. Lékař vymezuje vztah s pacientem partnersky a zajímá se také o rodinu a osobní život nemocného. V projevu je spíše nedirektivní, na spolupráci se domlouvá, nabízí více možností a společně s pacientem hledají nejlepší variantu. Nemocný a jeho rodina jsou pro něho spolupracovníky při léčbě, nabízí jim své odborné znalosti, jež jsou hlavním místem jeho převahy. Je mezi nimi osobní vztah, lékař pacientovi naslouchá a zajímá se i o subjektivní stránku onemocnění.

Lékař je v roli vlídného a „lidského“ odborníka. Pracovní společenství takto vytvořené lze považovat za stabilní a pro průběh a výsledek diagnosticko-léčebného procesu je ve srovnání s předchozím modelem vhodnější.

Na pacienta orientovaný model znamená pojímání nemoci jako nemoci celého člověka, tedy bytosti, jež prožívá, myslí, má vůli a je zasazena do meziosobních vztahů. Je to medicína celostní na rozdíl od medicíny tradiční, která je fragmentární.

Kvalita vztahu mezi pacientem a lékařem má pro průběh a výsledek léčby značný význam. Proto by mu měli lékaři rozumět a v tomto směru jej mít pod kontrolou a využívat ve prospěch nemocných. Jednou z možností, jak svůj vztah k pacientům poznat a kultivovat, poskytují balintovské supervizní skupiny.