Sebepoškozování v adolescenci

Sebepoškozování v adolescenci

J. Kocourková

Sebepoškozování představuje chování bez vědomého a cíleného záměru zemřít, jehož důsledkem je poškození tělesné integrity. Přesná definice takového jednání je nesnadná a nemá charakter přesné klinické deskripce a klasifikace. V této kapitole se pokusíme vystihnout základní charakteristiky sebepoškozování, jeho příčiny a možnost terapeutického ovlivnění. Zaměříme se rovněž na souvislost sebepoškozování a suicidálního jednání.

7.1 Způsoby sebepoškozování

Sebepoškozování v klinickém slova smyslu představuje kategorii, která má sociální kontext a sociokulturní pozadí. Zacházení s lidským tělem je determinováno sociálními okolnostmi a rituály, které mají kulturní a sociální význam. Tyto okolnosti rozhodují o tom, které zásahy do lidského těla lze pokládat za konvenční normu (např. tetování nebo piercing) a které již mají charakter sebepoškozování v patologickém slova smyslu.

Budeme charakterizovat termíny, které se vyskytují v odborné literatuře a popisují patologické sebepoškozující chování. Je zřejmé, že sebepoškozující a suicidální chování se odlišuje, ale toto odlišení nebývá vždycky v klinické praxi snadné.

Automutilace (self-mutilation) představuje sebepoškození, kde nejčastější motivace vyplývá z psychotické poruchy a sebepoškození může mít symbolický význam. Příkladem je automutilace zaměřená proti části těla (např. ruce, genitáliím, očím, jazyku) symbolicky vyjadřující patologické pocity viny a sebepotrestání při těžké depresi. Bizarní automutilace se mohou vyskytnout u pacientů trpících schizofrenním onemocněním. Automutilace se může také vyskytnout jako vedlejší produkt neobvyklých sexuálních praktik sadomasochistického charakteru nebo u osob s poruchami osobnosti v zátěžových situacích, jako je např. trestní stíhání, pobyt ve vězení, nedobrovolná hospitalizace, a může mít účelový charakter.

Sebepoškozování (self-harm, self-injury, self-wounding) je termín, který je nejčastěji spojován s vědomým, záměrným, často opakovaným sebepoškozováním (sebezraňováním) bez vědomé suicidální motivace, v němž dochází k narušení tělesné integrity, bez závažného letálního dosahu. Nejčastěji jde o řezná poranění kůže, zápěstí, předloktí, hřbetů rukou, škrábance, vyřezávání znaků do kůže. K sebepoškození bývají používány ostré předměty, např. žiletka, sklo. Další formou sebepoškození je popálení, např. cigaretou nebo zapalovačem. Uváděné motivy pro sebepoškození jsou rozličné, nejčastěji uváděným motivem bývá pocit vzteku na sebe samého, úleva od napětí, někdy též přání zemřít. Sebepoškozování je považováno za jeden ze znaků narušené osobnosti, nejčastěji hraničního charakteru. Někteří autoři ovšem sebepoškozující chování koncipují spíše jako návykovou poruchu (addiction) než jako znak specifické poruchy osobnosti. Do okruhu sebepoškozování bývá zahrnováno i předávkování léky, které je opakováno a není u něj patrný přímý suicidální motiv. I když v sebepoškozujícím chování můžeme nalézt apel na okolí, nebývá snaha o získání pozornosti okolí jediným motivačním mechanismem.

Syndrom záměrného sebepoškozování (deliberate self-harm) představuje širší pojetí sebepoškozujícího chování, které je vydělené z kategorie suicidálních pokusů a zahrnuje sebepoškozování jako specifický patologický projev u poruch osobnosti (hraniční, histrionské, disociální, mnohočetné poruchy osobnosti), nebo u pacientů s poruchami příjmu potravy (zejména mentální bulimie) a pacientů závislých na návykových látkách.

Syndrom pořevaného zápěstí (wrist-cutting, slashing) má charakter sebepoškozování, v němž dominuje pořezávání, typicky na zápěstí a předloktí, které nemá vědomý suicidální motiv. Popisuje se, že afektivní projevy, které provázejí sebepořezávání, mají specifickou dynamiku a průběh. Pacienti prožívají tenzi a dysforii. Sebepořezání vede k úlevě a k opakování tohoto jednání. Osoby, které se pořezávají, mají snahu proti tomuto jednání bojovat, ale při snaze ovládnout se prožívají napětí, dysforii a vztek, afektovou kombinaci, která vede k opakování sebepoškozujícího jednání.

Předávkování léky (self-poisoning, overdosing) představuje neindikované, nepřiměřené nebo nadměrné užití dávky léků bez zřetelného suicidálního úmyslu. Předávkování bývá často opakované. Může jít o léky, které byly pacientovi předepsány nebo které patří někomu z rodiny, ale i takové, které náhodně najde v domácí lékárničce.

7.2 Výskyt

V literatuře se uvádí, že kolem čtyř procent všech pacientů v psychiatrických odděleních nemocnic se pořezává. Ženy převažují nad muži v poměru tři ku jednomu a výskyt sebepoškozování u psychiatrických pacientů je 50krát častější než v běžné populaci. Zvláště časté je u osob závislých na návykových látkách po přijetí na psychiatrické oddělení (je uváděno u 30 % těch, kteří brali drogy orálně, a u 10 % těch, kde aplikace byla injekční). Pacienti bývají nejčastěji starší adolescenti. Typickým příkladem jsou adolescentní dívky, i když některé práce uvádějí vyšší počet sebepoškozujících se mužů, kteří se ovšem nedostanou do péče zdravotnických zařízení. Sebepoškození má tendenci se opakovat a může probíhat po řadu let. Většina sebepoškozujících se osob se pořezává mírně (delicate self-harming), obvykle v soukromí, s použitím žiletky, nože, části skla nebo zrcadla. Nejčastěji pořezávanými částmi těla jsou zápěstí a paže, někdy i nohy. Obličej, prsa a břicho jsou pořezávány výjimečně. Sebepoškozující chování mívá také charakter popálení, například cigaretou, nebývá ovšem tak časté jako pořezávání. U sebepoškozujících se osob bývá častý výskyt poruch osobnosti a disociativní patologie.

Většina osob, která se pořezává, necítí v průběhu sebepoškození bolest. Některé studie dovozují, že v pozadí nevnímání bolesti při sebepoškozování leží disociativní mechanismus zapříčiňující změny cítění, pocity derealizace a depersonalizace.

Sebepoškozování se může rozšířit na psychiatrických odděleních, internátech, vězeních a podobných zařízeních, kde má podobu psychické nákazy.

7.3 Klinické charakteristiky

Opakované sebepoškozování bývá spojováno s osobnostní patologií, nejčastěji s poruchou osobnosti hraničního typu. Bývá uváděna i disociální, histrionská a mnohočetná porucha osobnosti.

Otto Kernberg se zabýval typy pacientů s hraničně organizovanou osobností s agresivními projevy vůči vlastnímu tělu. Nalezl u nich nedostatečnou integraci superega, neschopnost prožívat vinu a pohotovost k afektům hněvu. Vyčlenil tři skupiny těchto pacientů:

1. Pacienti s histrionskou nebo infantilní osobnostní poruchou, kteří mají nejblíže k typu hraniční osobnosti, jak ji popisuje DSM-IV. Autodestruktivní projevy se u nich objevují v době, kdy cítí hněv nebo hněv smíšený s depresí a ztrácejí kontrolu nad svými objekty. Jejich autodestruktivní chování evokuje v druhých osobách pocity viny.

2. Vážnější typ představují pacienti s maligním narcismem. Autodestruktivní chování se objevuje tehdy, když je znehodnocena jejich patologická grandiozita. Jejich autodestruktivní projevy mají triumfující charakter a působí sadisticky na druhé osoby, které se kvůli tomu trápí.

3. Psychotičtí pacienti s bizarními suicidálními pokusy.

Příčiny sebepoškozujícího chování bývají dávány do souvislosti s dětskými traumaty, zvláště se sexuálním zneužíváním. Předpokládá se, že při nedostatečně dobré dětské zkušenosti s péčí blízké osoby se vytváří pohotovost obracet agresivní impulzy vůči vlastnímu tělu. Tato pohotovost se manifestuje zejména v období adolescence.

Názor, že sebepoškozování představuje jeden ze znaků patologického osobnostního fungování u hraniční osobnosti, však byl postupně kritizován. Začal být spíše prosazován názor, že v etiologii sebepoškozování sice může být určující patologická osobnost, ale také může v některých případech hrát nejdůležitější úlohu situační stres (bez ohledu na typ osobnosti). Další vývoj konceptu sebepoškozování by mohl být odvozen od návykového typu poruchy (addiction), kdy mechanismy, které provázejí návykové chování, mají rozhodující vliv na průběh a udržování poruchy. Tyto mechanismy mají nejen psychosociální, ale také biologický charakter.

Průběh aktu sebepoškození má následující znaky:

  • přítomnost precipitující události (například ztráta významného vztahu);
  • zesílení pocitů dysforie, napětí a úzkosti;
  • myšlenky na sebepoškození;
  • pokusy sebepoškozující jednání odvrátit;
  • následuje sebepoškození;
  • výsledkem je uvolnění napětí.

U osob, které se sebepoškozují, hraje často důležitou úlohu precipitující událost (nejčastěji ztráta významné vazby), kterou nelze vyřešit adaptivním způsobem a která specificky stimuluje rozvoj pocitů bezmoci, lítosti, vzteku, křivdy a přání pomstít se. Agrese se obrací vůči vlastnímu tělu. Vznik a průběh aktu sebepoškození bývá provázen různými fantaziemi, které mohou mít i sexualizovaný charakter. Vzorec sebepoškozujícího se aktu má tendenci se opakovat podobně jako jiné návykové projevy (např. zneužívání návykových látek).

7.4 Sebepoškozování a suicidální chování

V odborné literatuře se objevují dva odlišné přístupy k sebepoškozování. První přístup posuzuje sebepoškozující jednání odděleně od suicidálního chování a zdůrazňuje odlišný psychodynamický průběh a motivaci. Argumenty, které vedou k tomuto názoru, se opírají o následující rozdíly:

1. Způsoby sebepoškozování nemají letální důsledky.

2. Sebepoškozování vede k častému opakování sebepoškození (více než 60 % sebepoškozujících se osob opakuje toto chování ve vysokém počtu případů).

3. Suicidální úmysl je při sebepoškozování spíše výjimečný.

Druhý přístup vymezuje spíše spektrum autodestruktivního chování a dokladuje, že sebepoškozování a suicidální chování jsou přinejmenším ve vzájemném vztahu (například u osob, které se sebepoškozují, je větší riziko, že se pokusí o suicidium). Přibližně 55–85 % osob, které se sebepoškozují, uskuteční nejméně jeden suicidální pokus. U sebepoškozujících se pacientů nacházíme větší riziko suicidálního chování z následujících důvodů:

  • sebepoškozující se osoby prožívají depresi a beznaděj;
  • mají často suicidální myšlenky a fantazie;
  • jsou více agresivní, afektivně nestabilní a projevují hraniční osobnostní patologii;
  • podceňují riziko autodestruktivního chování, věří, že mohou být zachráněny a mají tendenci pojímat smrt méně definitivně.

Většina literárních údajů uvádí, že nelze vést rovnítko mezi sebepoškozováním a suicidálním chováním, ale zdůrazňuje, že sebepoškozování se může u téže osoby vyskytnout spolu se závažnějšími způsoby sebezranění, jako je například předávkování léky, oběšení nebo skok z výšky.

Při posuzování souvislostí sebepoškozování a suicidálního chování hraje úlohu osobnost pacienta a typ osobnostní patologie. U hraniční osobnosti bude pravděpodobně sebepoškozování a suicidální chování souviset s problémy osobnostní patologie.

7.5 Terapie

Terapie dětí a dospívajících, kteří se sebepoškozují, je obvykle komplexní a obsahuje různé terapeutické modality, integruje psychosociální i biologické metody léčby.

Názory na hospitalizaci sebepoškozujících se pacientů jsou odlišné. Někteří autoři se hospitalizaci vyhýbají a argumentují tím, že hospitalizace oslabuje odpovědnost pacienta za vlastní sebepoškozující se chování. Hospitalizace je indikována tehdy, když se u pacienta vedle sebepoškozování projevuje další psychopatologie (např. poruchy příjmu potravy, závislost na návykových látkách, deprese) a když jsou přítomny zároveň projevy sebepoškozujícího a suicidálního chování. U dětí může někdy docházet k tomu, že pro rodiče je neúnosné snášet sebepoškozování dítěte a hospitalizace je podporou pro rodinu.

Hospitalizace vyžaduje práci se zkušeným týmem, neboť sebepoškozující se pacienti mají často „manipulativní“ projevy a někdy bývá pro odborný tým nesnadné tyto projevy zvládat. Uvádí se, že sebepoškozující pacient se typicky spojuje s mladším nebo osamoceným členem týmu, uvádí různé informace a údaje různým terapeutům, vzbuzuje v terapeutech obavy, pocity viny a zlost. Proto je třeba, aby personál uměl zacházet s protipřenosem.

Terapeutický přístup vychází z celkového posouzení pacienta, charakteru jeho klinických poruch, typu osobnostního fungování, psychosociálních okolností jeho života a subjektivního významu, který sebepoškozování vyjadřuje. Terapeuticky použitelné jsou obvyklé modality individuální, skupinové a rodinné terapie.

 

Patnáctiletá dívka byla hospitalizována na dětském oddělení pro teploty nejasné etiologie. V průběhu pobytu se ukázalo, že si vysoké teploty způsobovala sama, když do infuzního zařízení vstřikovala fekální materiál. Byla doporučena na dětskou psychiatrii s diagnózou faktitivní (předstírané) poruchy. Zpočátku tuto manipulaci popírala, později sdělila, že to udělala v suicidálním úmyslu. Ten byl podle jejího sdělení motivován smrtí příbuzné, kterou měla velmi ráda. V průběhu dalšího pobytu na psychiatrickém oddělení se začala pořezávat na rukou. Používala nůžky, sklo nebo kus zrcadla. Říkala, že větší nutkání pořezat se pociťuje doma, i když se na dovolenky velmi těšila. Uváděla, že cítí extrémní napětí, vztek na sebe samu. Pořezání jí přinese úlevu. Když se snažila ovládnout, napětí se stupňovalo, měla pocit, že by si mohla vážně ublížit. V průběhu hospitalizace uvedla, že dříve opakovaně požila větší množství léků, když cítila nezvladatelné napětí a zlost.

Dívka byla úspěšnou studentkou, přála si studovat medicínu. Byla jedináček. Rodiče byli rozvedeni, dívka žila s matkou a jejím novým partnerem. K otci měla ambivalentní vztah.

Byla nadprůměrně inteligentní, ctižádostivá, v emočních vztazích nezralá. Zacházela obtížně s negativními afekty a měla tendenci manipulovat okolím. V klinickém obraze bylo možné zachytit předstíranou poruchu, sebepoškozování a suicidální myšlenky.

Terapie v průběhu hospitalizace byla multimodální, s integrovaným užitím psychoterapie a farmakoterapie antidepresivního typu.

 

Třináctiletá dívka byla přijata na dětské psychiatrické oddělení po suicidálním pokusu léky, který následoval po útěku z domova, kde žila s matkou a jejím partnerem, alkoholikem. Rodiče byli rozvedeni a dívka se několik let stýkala s vlastním otcem přibližně jednou za měsíc na víkend. Za otcem podle sdělení matky jezdila ráda. V důsledku náhodné události vyšlo najevo, že otec dceru sexuálně zneužívá, došlo k trestnímu stíhání a uvěznění otce. Dívka se ocitla v tíživé situaci, měla pocity viny, vztek na oba rodiče, otce jí bylo líto. Při pobytu na psychiatrii bylo pozorováno sebepořezávání na rukou i nohou. K pořezání použila střep skla, nůžky, v extrémním případě i ostrou hranu nočního stolku. Sebepořezávání mělo různou závažnost, od povrchních škrábanců až po sebepoškození, které vyžadovalo chirurgickou intervenci. Často uváděla, že se chce zabít.

Dívka chodila do základní školy. Její život s matkou a druhem matky byl deprivující. Otec jí dával dárky, bral ji do restaurací, zacházel s ní jako s partnerkou. Její pocity vůči otci byly velmi ambivalentní, včetně fyzického kontaktu s ním. O přímém sexuálním kontaktu se vyjadřovala odmítavě, ale jiné něžné fyzické projevy otce jí byly příjemné.

V psychoterapii se svěřila, že se pořezává již několik let. Její tělo je jí odporné, cítí úlevu, když se pořeže. Je zřejmé, že negativní prožívání vlastního těla je vázáno na sexuální zážitky spojené se zneužíváním otcem. Pocity viny, vzteku, lítosti však nesměřují pouze proti otci, ale také proti sobě samé. Pořezávání je spojeno se suicidálními výroky a zvyšuje riziko suicidálního chování.

Shrnutí

Sebepoškozování představuje závažnou patologii zvláště ve věku adolescence, kdy se nejčastěji objevuje. Bývá pozorováno převážně u dívek. Sebepoškozování je namířeno proti vlastnímu tělu, nejčastěji má podobu pořezávání se, může přetrvávat několik let. Vztah sebepoškozování a suicidálního chování není zcela jasný. Sebepoškozování nemá letální charakter, má tendenci k opakování návykového typu a vykazuje specifickou psychodynamiku. U sebepoškozujících se pacientů je však častější výskyt a riziko suicidálního chování. Terapie je multimodální, zaměřená na klinické poruchy, osobnostní patologii, zátěžové životní okolnosti a subjektivní prožívání. V terapeutickém přístupu jsou integrovány metody psychosociální (individuální, skupinová, rodinná terapie) i farmakoterapie. Indikaci k hospitalizaci je třeba pečlivě posoudit.