Terapeutický přístup

Terapeutický přístup

Charakter léčby suicidálního jednání je dán řadou okolností. Důležitým faktorem je doba, ve které v průběhu suicidálního jednání terapeutickou pomoc poskytujeme. Terapeutický přístup pak lze zhruba rozdělit na první pomoc, krizovou intervenci a systematickou léčbu.

První pomoc při suicidálním jednání je povinen poskytnout každý člověk, který je takovému jednání přítomen. Často to bývá blízký příbuzný, spolupracovník nebo přivolaný lékař. Na prvním místě pochopitelně stojí zvládnutí somatického stavu postiženého, následně je nutné zvládnout i stav psychický. Krizovou intervenci by již měl poskytovat odborník v oblasti duševního zdraví, tedy psychiatr, psycholog nebo proškolený sociální pracovník. Následná léčba po suicidálním pokusu je závislá na odborném posouzení psychiatra. V úvahu přichází léčba ambulantní nebo lůžková, někdy postačí pobyt v krizovém centru.

Dalším hlediskem je forma vlastního sebevražedného jednání. Poněkud jiný přístup máme při suicidálních myšlenkách a tendencích, jiný při akutně hrozícím či prováděném suicidálním pokusu. Významnou úlohu pak hraje léčebný zásah po provedeném suicidálním jednání, které postižený přežije. Musíme ovšem uvést i vhodnost terapeutického zásahu po dokonaném suicidiu. Tato léčba by měla směřovat na rodinu a pozůstalé, pro které sebevražda jejich blízkého představuje velkou zátěž a ohrožení psychického zdraví do budoucna. Léčba suicidálního jednání musí být komplexní a obsahovat přístupy psychoterapeutické, farmakoterapeutické i případné sociální zásahy.

9.2 První pomoc při suicidálních myšlenkách a tendencích

Suicidální myšlenky a tendence jsou charakterizovány verbálními či neverbálními projevy toho, že jejich nositel se zabývá myšlenkami na sebevraždu. Mohou být přítomny skryté či otevřené suicidální výroky a výhrůžky.

Neplatí starý mýtus, že kdo o sebevraždě mluví, nikdy ji nespáchá. Verbalizace suicidálních myšlenek a úvah je důkazem toho, že tyto tendence jsou obsahem psychiky. Proto je na místě tyto projevy nepodceňovat. Každý lékař, který vyšetřuje takto postiženého, si musí položit několik otázek:

l Je úvaha o sebevraždě míněna vážně?

l Jaký je motiv těchto myšlenek?

l Je přítomna psychiatrická porucha?

l Je možné zvládnout stav bez hospitalizace?

Pro odborné posouzení těchto otázek je zpravidla nezbytné psychiatrické vyšetření. Pokud je riziko suicidálního jednání významné, je nutné pacienta hospitalizovat. V případě, že není přítomno závažné psychiatrické onemocnění, je možné využít v současné době sítě krizových center. Pokud však pacient nesouhlasí, případně je diagnostikována hluboká deprese nebo jiné závažné psychiatrické onemocnění, je nutno přistoupit k hospitalizaci v lůžkovém psychiatrickém zařízení, a to i přes odpor postiženého. Akutní suicidální nebezpečí naplňuje kritéria nebezpečnosti sobě pro pobyt ve zdravotnickém zařízení bez souhlasu nemocného. Pokud se rozhodneme pro ambulantní péči, je nutné si uvědomit, že ta patří do rukou zkušeného psychiatra, stejně jako případná medikace. Při medikaci je nutné zvažovat nejen vlastní účinek léku, ale též jeho dynamiku a toxicitu. Při poskytování první pomoci někomu, kdo má suicidální myšlenky a tendence, musíme počítat též s jeho nespoluprací a případně disimulací. U dětí a dospívajících musíme spolupracovat s rodiči. Někdy se nám přihodí, že se na nás se svými potížemi obrátí dítě či adolescent, který odmítá informovat rodiče. Tato situace může být pro nás dosti svízelná. Na jedné straně je zde právo pacienta či klienta na naši mlčenlivost, na druhé straně zákonná odpovědnost rodičů za nezletilého do 18 let. Situaci musíme posuzovat individuálně, avšak na prvním místě je třeba mít na paměti záchranu lidského života. Pokud je riziko suicidálního jednání nezanedbatelné, je nutné rodiče do spolupráce zapojit, a to i přes nesouhlas pacienta. V případech, kdy jsou rodiče daného problému přímo účastni a jejich spolupráce by v dané chvíli nebyla užitečná, je nutné spolupracovat s orgány péče o dítě. O tom, jak posoudit riziko hrozícího suicidálního jednání, je pojednáno v jiné kapitole.

9.3 První pomoc při akutně hrozícím suicidálním jednání

Neexistuje jednoduchý a jednoznačný návod, jak zasáhnout při akutně hrozícím suicidálním jednání. V každém případě je zapotřebí rychle zhodnotit situaci a navázat s postiženým kontakt. Je potřebné se vcítit do jeho silných emocí. Pomoci může náš navenek klidný postoj (přestože uvnitř klidní nejsme) a direktivnost při podpoře adaptivních strategií řešení životních problémů a zamezení řešení neadaptivních. Cílem zásahu je zamezení sebepoškozujícího jednání a odvedení pacienta do bezpečí. Poté by opět mělo následovat odborné psychiatrické vyšetření s rozhodnutím, zda pro další péči a bezpečí pacienta bude postačovat ambulantní péče, nebo stav vyžaduje hospitalizaci.

9.4 První pomoc po suicidálním pokusu

Po každém suicidálním pokusu zasahuje samozřejmě podle aktuální situace nejdříve lékař některého z tzv. somatických oborů, a teprve když pomine ohrožení života, bývá povolán psychiatr a psycholog. Samotné vyšetření se zabývá několika okruhy problémů: vážnost úmyslu zemřít, přítomnost psychiatrické poruchy, motiv sebevražedného pokusu, nebezpečí opakování, terapeutický postup.

Závažnost suicidálního pokusu je mnohdy dána způsobem tohoto jednání. Za alarmující lze považovat použití tzv. tvrdé metody, tj. např. strangulace, střelné zbraně, skoku z výšky. Významný je dopis na rozloučenou, závěť, provedení činu s omezením možnosti záchrany. Všechny tyto faktory je však nutné hodnotit individuálně, i s ohledem na to, zda mohl postižený chápat nebezpečnost použité metody. Zvláště u dětí musíme brát v úvahu jejich vyspělost. Například menší dítě může mít představu, že požití několika neškodných tablet vitaminu představuje letální dávku. Na druhé straně se dítě nebo mladistvý může domnívat, že požití balení např. Paralenu, který se přece užívá při každé bolesti hlavy, je neškodné. Úmysl zemřít nemusí být míněn zcela vážně, přitom může nastat život ohrožující selhání jater. Při hodnocení eventuality opakování sebevražedného jednání musíme počítat i s možností disimulace. V žádném případě bychom neměli vyšetření provést bez získání objektivnějších údajů od rodiny, učitelů, případně spolužáků. Náš pohled na další řešení se může po rozhovoru s nimi změnit. Pokud považujeme riziko opakování za významné, je nutná hospitalizace, ať již v krizovém centru, nebo v závažnějších případech v psychiatrickém lůžkovém zařízení. Nakonec jedna rada: Nepodceňujme ani suicidální jednání tzv. demonstrativního charakteru (tj. takového, kdy vědomě není přítomen úmysl zemřít, ale dosáhnout jiného výsledku, třeba návratu milované dívky) – i takovéto suicidální jednání může skončit letálně.

9.5 Krizová intervence

Na rozdíl od první pomoci, jejímž účelem je zvládnutí akutního stavu a zabránění autodestruktivnímu chování pacienta, úkolem krizové intervence je též léčebný zásah orientovaný do budoucna. Krizová intervence by měla zvládnout následující úkoly: zabránit akutně hrozícímu suicidálnímu jednání, objasnit konflikty a problémy, které motivují k suicidálnímu jednání, diagnostikovat případnou duševní poruchu a zajistit psychiatrickou nebo psychologickou péči. Krizová intervence musí být též zaměřena na vyloučení rizika opakování neadaptivního chování.

Některé psychoterapeutické zásady krizové intervence:

1. Je nutné navázat s postiženým kontakt a ten dále rozvíjet.

2. Je potřeba udržet komunikaci.

3. Musíme dát pacientovi najevo svou empatii, neznamená to ovšem souhlas s jeho jednáním.

4. Je nutné porozumět suicidálnímu jednání jako volání o pomoc.

5. Je třeba společného hledání alternativního řešení problémů.

6. Je třeba hledat alternativy i pro budoucnost, pro řešení budoucích krizí.

7. V případě duševní poruchy při hrozícím opakování sebevražedného jednání je nutné zajištění následné péče.

Náš přístup se může lišit podle individuálního posouzení každého případu. Jiný bude náš postup u těžce depresivního pacienta se závažnými suicidálními tendencemi, jiný u účelového suicidálního pokusu. V prvním případě bude náš přístup spíše podpůrný, v druhém interpretující. Je však nutné mít na paměti, že i tzv. demonstrativní nebo účelové suicidální jednání není bez nebezpečí. Vždy se musíme zamýšlet nad tím, co vede k tomuto jednání a jak by bylo možno tento problém řešit, i když např. delikventovi nemůžeme pomoci vyhnout se vězení.

Stejně jako při poskytování první pomoci musíme zvažovat, zda postačí ambulantní léčba, nebo bude nutná hospitalizace na lůžku. Pro pacienty a jejich rodiče psychiatrická hospitalizace často představuje hrozbu, které se brání. Někdy je vhodné indikovat jako určitý kompromis krátkodobý pobyt v krizovém centru. Ten může postačovat při krátkodobé životní krizi, zároveň během krátkého pobytu lze lépe diagnostikovat eventuální duševní poruchu a podle situace indikovat přeložení do psychiatrického zařízení.

9.6 Systematická léčba suicidálních pacientů

Způsob léčby dětí a adolescentů se suicidální problematikou je závislý na diagnóze a celkovém posouzení aktuálního rizika sebevražedného jednání. Nejprve je tedy nutné provést podrobné psychiatrické a psychologické vyšetření, které odhalí případnou psychiatrickou poruchu a problémy v osobnostním fungování. V závislosti na tomto posouzení pak můžeme stanovit terapeutický plán. I v této fázi léčby musíme zvažovat, zda je vhodnější léčba ambulantní, nebo lůžková. Každý způsob má své výhody a nevýhody. Ambulantní péče umožňuje zachovat kontakt s rodinou, se školou a s vrstevníky, pacient se dále může věnovat svým zájmům. Nevýhodou je malá kontrola pacienta a z toho vyplývající riziko suicidálního jednání, ať již realizování předcházejících suicidálních tendencí, nebo opakování již provedeného suicidálního pokusu. Tuto variantu léčby můžeme tedy zvolit pouze v případě, že vlastní suicidální riziko pominulo, případně je na nízké úrovni a je možné kontrolu dítěte či dospívajícího ponechat na rodině. V ostatních případech je vhodnější péče v lůžkovém zařízení. Ta je nutná rovněž i v těch případech, kdy sice již není aktuální suicidální riziko, ale byla zjištěna závažná psychiatrická porucha, pro jejíž léčbu je hospitalizace nutná. Určitým mezistupněm může být pobyt v krizovém centru, ten přichází v úvahu u adolescentů. Nevýhodou léčby na lůžku je odloučení od rodiny a prostředí, v němž dítě nebo adolescent žije. Výhodou je možnost větší kontroly suicidálního jednání v lůžkovém zařízení a také intenzivnější terapie. Nezřídka je pro danou situaci odloučení od rodiny, školy a přátel naopak terapeuticky indikované – v případech konfliktů s rodinou, nesnadné školní situace apod. K uvedené větší možnosti zabránit suicidálnímu jednání během hospitalizace je nutné připomenout, že v některých případech se pacienti pokoušejí o sebevraždu i v psychiatrických zařízeních, a bohužel někdy i s letálním koncem. Neexistuje absolutní způsob, jak odhodlání zemřít zabránit, riziko lze pouze minimalizovat.

Psychoterapie

Stejně jako ostatní formy terapie i způsob psychoterapie je závislý na psychiatrické diagnóze, se kterou je suicidální jednání spojeno. V rámci léčby můžeme použít individuální psychoterapie suportivní, psychodynamicky orientované a kognitivně behaviorální. Své uplatnění u dané problematiky může mít psychoterapie skupinová. Důležitá je rovněž rodinná terapie. U dětí může být užitečná některá z forem neverbálních psychoterapeutických přístupů, jako je muzikoterapie, arteterapie, herní terapie a relaxační techniky.

Individuální psychoterapie

U suportivní psychoterapie jde o léčebnou metodu podpůrnou, jejímž účelem je zvládnutí suicidální krize v rámci nějakého závažného psychiatrického onemocnění. Účelem podpůrné psychoterapie je posílení „já“ dítěte a adolescenta a podpora jeho adaptačních schopností.

Psychoanalyticky orientovaná psychoterapie je zaměřena na odkrývání a vyřešení psychických konfliktů. Vychází z předpokladu, že určité psychopatologické projevy pramení z vnitřních psychických konfliktů a raných traumatických zážitků, které byly vytěsněny. V průběhu psychoterapie je kladen důraz na terapeutický vztah a práci s přenosem a protipřenosem. Forma psychoanalyticky orientované psychoterapie musí být přizpůsobena věku pacienta, v dětském věku lze využít psychoanalyticky orientovanou herní terapii.

Psychodynamická psychoterapie se sice rovněž zabývá dynamickými aspekty vzniku psychických obtíží, neklade však takový důraz na nevědomé procesy a vnitřní konflikty. Zabývá se rovněž současnými vztahy dítěte a pracuje i s reálným prostředím, tj. s rodiči, školou a vrstevníky.

Kognitivně behaviorální terapie vychází z teorie, že poruchy chování jsou v podstatě naučenými reakcemi, které je možné odučit vhodnými terapeutickými technikami. Jde o terapeutický přístup, který nehledá příčiny obtíží v životní historii pacienta, ale zabývá se příznaky „zde a nyní“. Zaměřuje se na pozorovatelné, konkrétní a ohraničené chování dítěte. Uvedenou techniku je možné využít zejména u poruch chování, fobických poruch, důležitou terapeutickou metodou je v případě poruch příjmu potravy.

Skupinová psychoterapie

Skupinová psychoterapie může být užitečná jak v ambulantní, tak i lůžkové péči o pacienta. Je zaměřena na oblast interpersonálních vztahů, na význam vztahů dítěte a dospívajícího s vrstevníky a na oblast sociálních dovedností. Cílem skupinové psychoterapie je zlepšení komunikace, korektivní rekapitulace zážitků, korektivní sociální zkušenost. Dítě a adolescent se učí ve skupině schopnosti přijímat odpovědnost, novým sociálním dovednostem a novým formám chování. Psychoterapeutická skupina může být sestavena podle věku, podle pohlaví a podle převládající problematiky.

Rodinná terapie

Rodina hraje v životě dítěte i adolescenta velmi významnou roli a podle našich klinických zkušeností stojí konflikty v rodině nebo nefungující rodina často v pozadí suicidálního jednání u dětí a dospívajících. V neposlední řadě je práce s rodinou důležitá i pro další vývoj po uskutečněném suicidálním jednání. V průběhu rodinné terapie je zapotřebí pracovat na rodinných konfliktech, velmi často jde o adolescentní problematiku separace od rodiny. Důležité mohou být i sourozenecké vztahy. Úkolem rodinné terapie je též zvládnutí celé situace. Rodiče dítěte nebo dospívajícího bývají šokováni suicidálním jednáním. Často reagují méně adaptivně, více pod vlivem silných emocí. Bývají tímto jednáním překvapeni a zaskočeni. Setkali jsme se s otázkami rodičů typu „jak se vůbec o této možnosti zemřít dozvěděl“, „kdo mu něco takového vnutil“ apod. Rodiče mívají na jedné straně pocity viny, kladou si otázku, co udělali špatně. Na druhé straně mívají pocity zlosti na dítě, ať již vědomé, nebo nevědomé. Setkali jsme se i s matkou, která na nabízenou hospitalizaci pro svou šestnáctiletou dceru po závažném sebevražedném pokusu a vysvětlení dalších rizik reagovala odmítnutím s tím, ať si „dcera příště tedy vezme těch prášků víc a skutečně umře“. V rodinné terapii je nutné řešit další přístup rodičů ke svému dítěti. Rodiče mívají po takto alarmujícím činu strach a mají tendenci svého syna či dceru hlídat a nikam nepouštět. Tím se často dále zvyšuje napětí mezi dítětem a rodiči a to může přispět k opakování neadaptivního jednání. Dalším nevhodným přístupem může být hyperprotektivní, vše umožňující a omlouvající přístup. Dítě a adolescent tím získává sekundární výhody ze svého nevhodného jednání a může dojít až k vydírání rodiny. Setkali jsme se s adolescentem, který v takové situaci vymáhal od rodičů peníze a další výhody s formulkou „tak já něco spáchám“. V neposlední řadě nesmíme zapomenout ani na rodiny dětí a adolescentů, kteří suicidovali dokonaně. V těchto případech má psychoterapie pozůstalých členů rodiny velký význam pro jejich další psychické zdraví, a to jak rodičů, tak i sourozenců.

Ostatní psychoterapeutické přístupy

Zejména v dětství, ale i v adolescenci je s úspěchem možno využít neverbální psychoterapeutické přístupy. Pro děti bývá verbalizace problémů nesnadná. Pro menší děti je možno použít herní terapii, ve které si dítě odžívá své konflikty a problémy. Užitečná bývá arteterapie, kdy se v kresebném projevu mohou projevit problémy, které jinak v rozhovoru unikají. Výkres bývá též základem, nad kterým chlapec či dívka rozvinou bohatý verbální projev vedoucí ke zpracování důležitých témat. V práci se suicidálními dětmi a adolescenty je dále možno použít muzikoterapii nebo relaxační techniky.

Farmakoterapie při sebevražedném jednání

Při terapeutickém zvládání hrozícího či proběhlého suicidálního jednání má svůj význam medikamentózní léčba. Její význam je různý podle toho, zda poskytujeme první pomoc, krizovou intervenci, nebo jde o komplexní léčbu ambulantní či v lůžkovém zařízení. Pokud hovoříme o medikaci, nesmíme zapomenout na to, že některé léky nebo jejich kombinace mohou vést ke vzniku deprese a zvýšit nebo vyvolat suicidální riziko. Je tedy zapotřebí zjistit, zda dotyčný nějakou medikaci užívá, a zhodnotit ji z tohoto hlediska. Je také nutné zvážit případné interakce stávající medikace s léky, které chceme použít. Depresogenní účinek s nebezpečím až suicidálního jednání mělo dnes již nepoužívané antihypertenzivum Reserpin. V současné době by pro nás mohla být aktuální například hormonální antikoncepce u adolescentních dívek, případně některá neuroleptika u psychiatricky léčených pacientů.

Pokud zvažujeme medikaci u pacienta se suicidálním rizikem, musíme ji zhodnotit z několika hledisek. Důležitou okolností je to, zda jde o jednorázovou aplikaci v rámci první pomoci, nebo o dlouhodobější medikamentózní léčbu. Dalším významným faktorem je to, zda jde o léčbu ambulantní, nebo lůžkovou. Předpokladem pro nasazení dlouhodobější medikace je samozřejmě psychiatrické vyšetření, které stanoví případnou psychiatrickou diagnózu. Je jistě rozdíl, zda léčíme suicidální tendence při hluboké depresi, nebo schizofrenii, případně zda jde o reaktivní stav ve složité životní situaci. Při zvažování medikace musíme též brát v úvahu dynamiku účinku léku. Při hrozícím suicidálním jednání by byla nevhodná například aktivující antidepresiva. Ta vedou v první fázi k aktivaci pacienta a až ve druhé fázi ke zlepšení nálady. Kromě toho u nich existuje nebezpečí zvýšení anxiety v počátku léčby. Proto se u suicidálních pacientů nedoporučuje medikace např. nortriptilinem nebo fluoxetinem. Velmi důležitým hlediskem je též toxicita léku. Při rozboru případů suicidálních pokusů intoxikací totiž zjišťujeme, že k tomuto suicidálnímu jednání byla použita farmaka, která byla předtím lékařem naordinována. Například u 44 dospělých pacientů hospitalizovaných na metabolické jednotce FN Motol po suicidální intoxikaci v roce 1996 byla psychofarmaka použita ve více než 86 %. U dětských a dospívajících pacientů hospitalizovaných na Dětské psychiatrické klinice FN Motol po suicidálním pokusu byla též psychofarmaka významně zastoupena. Pokud tedy pacientovi ordinujeme medikaci, musíme vždy brát v úvahu nebezpečí intoxikace. Toto nebezpečí je samozřejmě nižší u hospitalizovaných pacientů, ale i tam nezřídka dochází k tomu, že nemocný léky nespolkne a nastřádá si je pro suicidální pokus. Kromě toho je nutno počítat s tím, že nasazené léky bude užívat ještě nějakou dobu po propuštění. Z hlediska toxicity jsou z psychofarmak nejnebezpečnější tricyklická antidepresiva, dále neuroleptika a relativně nejméně nebezpečné jsou benzodiazepiny. Užití benzodiazepinů je však s ohledem na nebezpečí vzniku závislosti omezené. Větší míru bezpečnosti přinesla antidepresiva třetí generace, tzv. SSRI, u nichž letální dávka převyšuje terapeutickou dávku na dva týdny. Problémem je, že pro dětský věk jsou z těchto méně toxických antidepresiv registrována pouze některá z nich, a to sertralin a fluvoxamin.

Psychofarmaka v rámci první pomoci

V rámci první pomoci se můžeme setkat s neklidem, úzkostí a výraznou tendencí k suicidálnímu jednání. Účelem medikace v těchto případech je zklidnění pacienta a nejčastěji jeho klidný transport do lůžkového zařízení. S ohledem na pravděpodobnou nespolupráci pacienta a rychlost účinku bude zapotřebí použít parenterální, tj. injekční aplikace. V této indikaci lze použít zejména benzodiazepiny nebo tlumivá neuroleptika. Mezi benzodiazepiny patří hlavně Diazepam a Rivotril, které lze použít v jejich injekční formě. Z tlumivých neuroleptik lze doporučit použití levopromazinu (Tisercin), plegomazin, při výrazném neklidu Haloperidol. Někdy může být při těžkém neklidu užitečná kombinace s prothazinem. Pokud se rozhodujeme pro farmakoterapeutický zásah v rámci první pomoci při suicidálním jednání, musíme si být jisti, že dítě či adolescent není již intoxikován.

Farmakoterapie při krizové intervenci

V tomto případě již musíme více vycházet z diagnostického posouzení. Z toho též vyplyne rozhodnutí, zda je nutná hospitalizace, nebo postačí léčba ambulantní.

Benzodiazepiny: Jejich použití může být jednorázové ke zklidnění, případně krátkodobé v těch případech, kdy převažujícím symptomem je úzkost a diagnostikujeme neurotickou poruchu.

Neuroleptika: Jsou indikována zejména u psychotických poruch schizofrenního okruhu. Diagnostikování takové poruchy by vedlo pravděpodobně k hospitalizaci nemocného. Vhodnou medikací by z klasických neuroleptik byl haloperidol, perfenazin. Vhodnější by bylo použití moderních, tzv. atypických neuroleptik, která mají malý výskyt vedlejších nežádoucích účinků a mají i mírný antidepresivní účinek. Mezi ně patří Risperdal, Zyprexa, Zeldox.

Antidepresiva: Jejich indikací bude depresivní porucha. Při medikaci antidepresivy, jejichž použití je v rámci suicidálního jednání velmi často kauzální, je nutno počítat s tím, že nástup účinku trvá delší dobu. U tricyklických antidepresiv, která ovšem pro jejich toxicitu nelze v současné době doporučit, je to 2–3 týdny. U moderních antidepresiv SSRI jde o dobu kratší, ale minimálně s týdnem je nutno počítat. Pro dětský a adolescentní věk lze použít zejména fluvoxamin, jehož předností je mírně tlumivý a anxiolytický účinek. Uvádí se též účinek specificky antisuicidální. Další možností je též sertralin. U adolescentů blížících se dospělému věku je možno použít z této skupiny i citalopram. Nevhodný je v těchto případech fluoxetin, který působí aktivizaci a mohl by vést ke zvýšení úzkosti a nebezpečí suicidálního jednání.

Farmakoterapie v rámci komplexní léčby suicidálního jednání

Volba psychofarmaka musí vycházet z komplexního posouzení případu, a to jak z hlediska psychiatrické diagnózy, tak z dalších aspektů, včetně sociální situace, spolupráce pacienta a jeho rodiny apod. Specifická a kauzální „antisuicidální“ medikamentózní léčba neexistuje, je však zapotřebí adekvátně léčit zjištěnou psychiatrickou poruchu.

Benzodiazepiny lze použít v případech neurotické poruchy s převahou symptomů úzkosti a napětí. I v těchto případech je nutné počítat pouze s krátkodobou medikací. Pokud je zřejmé, že medikace by měla být dlouhodobější, je indikace pro nasazení antidepresiv a postupné zvyšování jejich dávky, spolu se současným snižováním dávky anxiolytik.

Antidepresiva jsou indikována při diagnóze depresivní poruchy. V současné době je vhodné použít moderní antidepresiva typu SSRI, u starších adolescentů ještě antidepresiva tzv. čtvrté generace. U opakující se deprese nebo maniodepresivní poruchy je vhodné doplnit profylaktickou medikaci. Ta zabraňuje opakování depresivní nebo manické fáze afektivní poruchy, nebo alespoň snižuje jejich četnost a intenzitu. Tím též výrazně snižuje nebezpečí suicidia.

Neuroleptika mají svůj význam zejména při léčbě schizofrenie nebo schizoafektivní poruchy. V akutních stavech bývá často nutné aplikovat medikaci parenterálně, pak je nutno použít klasická neuroleptika, např. haloperidol. Pokud pacient spolupracuje do té míry, že je schopen polknout léky, pak používáme moderní atypická neuroleptika. Ta jsou však zatím pouze ve formě perorální, některá kromě tablet i v kapkách. U farmakorezistentních schizofreniků je možné použít klozapin. Pokud pacient nespolupracuje a sám vysazuje medikaci, je nutné aplikovat depotní neuroleptika (Meclopin, Moditen). Stále více se ukazuje, že adekvátní léčba psychotického onemocnění snižuje u těchto pacientů riziko sebevraždy.

Problémem bývá chronická suicidalita při nevyváženém vývoji osobnosti, její poruše a u tzv. hraničních osobností. Pro snížení napětí je zde možno použít některá neuroleptika, např. tiaprid, chlorprothixen, tlumivá antidepresiva (fluvoxamin). V některých případech je nutno přistoupit k medikaci lithiem. Ta však vyžaduje spolupráci pacienta a sledování hladin v krvi. Je též nutné upozornit na vysokou toxicitu preparátu, u dospělých suicidálních pacientů jde o velké riziko, u dětí a adolescentů je nutná důsledná kontrola dávky ze strany rodičů.

Je nutné zdůraznit, že farmakoterapie suicidálního jednání je pouze jednou ze součástí komplexní léčby, rozhodně ji nelze považovat za kauzální a jedinou. Psychofarmakoterapii by měl řídit zkušený psychiatr, který by zvolil podle výše uvedených hledisek správný preparát a léčbu kontroloval.

 

Téměř osmnáctiletý chlapec byl v rehabilitační péči po závažném tělesném úrazu. Pacient utrpěl po pádu z kola zlomeninu páteře, stav byl řešen neurochirurgickou operací, po které následovalo několik závažných komplikací. Šlo o stav ohrožující život. Po zvládnutí akutního stavu byla prováděna intenzivní rehabilitace centrální spastické kvadruparézy. V rehabilitaci se pokračovalo i ambulantně a objektivně došlo k významnému pokroku, neboť chlapec, který opouštěl nemocnici na vozíčku, byl posléze schopen se pohybovat s pomocí francouzských holí. Přesto však byl velmi nespokojený a rodičům opakovaně sděloval, že pokud nedojde k úplnému vymizení následků do roka od úrazu, spáchá sebevraždu. Napětí spojené s blížícím se ročním výročím úrazu a strachem z možného suicidálního jednání chlapce se stupňovalo a v té době, pět dnů před kritickým datem, byl chlapec hospitalizován na Dětské psychiatrické klinice FN Motol. Fakt hospitalizace, která se uskutečnila sice nikoliv fysickým násilím, ale rozhodně proti vůli pacienta, přijal chlapec překvapivě klidně. Během pobytu na klinice navázal dosti dobrý kontakt, hovořil o svých pocitech viny kolem úrazu, vyčítal si, že si jej zavinil sám. Jeho vztah k rodičům byl emocionálně komplikovaný, zdálo se, že pocity viny nejsou směrovány jenom k tomu, že uškodil sám sobě, ale také že způsobil starosti a komplikace rodičům. Měl pocit, že jeho postižení je velmi nápadné, měl strach z kontaktů s lidmi a bolestivé pocity vlastní deformovanosti a nepřitažlivosti. V průběhu terapie došlo k řadě významných změn, chlapec se snažil o vylepšení hybnosti, odložil francouzské hole a byl schopen se pohybovat samostatně. Den, který představoval obávané výročí úrazu, proběhl bez problémů. Další vývoj chlapce vedl ke zřetelnější separaci od rodičů. Rodiče se v průběhu terapie sami museli vyrovnávat s autonomními snahami syna, a i když to pro ně nebylo jednoduché, snažili se mu pomáhat. V průběhu pobytu na klinice se u chlapce uplatnila integrovaná terapie, která zahrnovala individuální a skupinovou psychoterapii, rodinnou terapii a farmakoterapii (antidepresivum typu SSRI).

Shrnutí

První pomoc při hrozícím nebo proběhlém suicidálním jednání spočívá v odvrácení akutně hrozící smrti. Je závislá na aktuálním somatickém stavu. Při první pomoci i krizové intervenci je nutné zhodnotit psychický stav a posoudit nebezpečí pokračování či opakování sebevražedného jednání. V rámci systematické léčby je nutné provést psychiatrické a psychologické vyšetření a na jeho základě stanovit terapeutický plán. Důležité je rozhodnutí, zda je možné léčbu provádět ambulantně, nebo je nutná hospitalizace. Řešením může být též pobyt v krizovém centru. Samotná léčba obsahuje přístupy psychoterapeutické, podle potřeby farmakoterapeutické, důležitá je zejména u dětí a dospívajících práce s celou rodinou. Velký význam mohou mít též zásahy psychosociální, jako je změna školy či práce, spolupráce s orgány péče o děti apod.