Kognitivně-komunikační poruchy

Kognitivně-komunikační poruchy

Výše uvedené informace o kognitivních funkcích představují jen velmi stručný a značně zjednodušený přehled. Šlo nám o to představit čtenáři alespoň úvod do této problematiky a do relativně omezených znalostí o neurologickém základu kognice. Když srovnáte to, co zde bylo řečeno, s tím, co víte o Wernickeho modelu centrálního jazykového mechanismu, lépe porozumíte tomu, jak mohou mozková poranění nebo onemocnění, která zasahují pravou hemisféru nebo jsou více difuzní a zasahují bilaterálně kortikální a subkortikální oblasti či nervové sítě, způsobovat odlišné projevy narušené komunikační schopnosti, než pozorujeme u ložiskového levohemisferálního poškození.
Toto chápání nabylo zásadního významu tehdy, když se logopedové začali setkávat i s širší škálou projevů narušené komunikační schopnosti. Ta zahrnovala pacienty s pravohemisferálními lézemi, s traumatickým poraněním hlavy a demencí. Jak jsme se zmínili již dříve v oddíle o pravohemisferálních funkcích, vyšlo najevo, že narušená komunikační schopnost těchto pacientů nemá pravý jazykový základ. Všechna tato postižení mohou mít spíše neurobehaviorální důsledky, které pak znamenají problémy v oblastech kognice a komunikace. V oblasti komunikace mohou být rovněž zasaženy ty oblasti jazyka, na něž se zaměřujeme při afázii, a sice oblast sémantiky, syntaxe, morfologie a fonologie, avšak v tomto případě v mnohem menší míře. Tato postižení spíše mnohem častěji vedou k narušení komunikace, které postihuje přesnost, výkonnost a efektivitu komunikace způsobem, jenž se značně odlišuje od ložiskových levohemisferálních postižení. Tyto poruchy budeme označovat jako kognitivně-komunikační poruchy. Dochází při nich k zasažení všech nebo některých ze čtyř klíčových aspektů kognice – to vede k projevům narušené komunikační schopnosti, jež se klinicky značně odlišují od afázie. Mají různý neuroanatomický základ a vyžadují odlišný diagnostický a terapeutický přístup.

Pravohemisferální léze

Problematice pravohemisferálních lézí se v logopedii věnuje velká pozornost, a to i přesto, že pouze malé procento populace má jazykové funkce umístěné v pravé hemisféře nebo bilaterálně. Osoba s dominancí pravé hemisféry pro jazykové funkce je většinou levák nebo ambidextr. Ne všichni leváci a ambidextři však mají jazykové funkce umístěny v pravé hemisféře nebo bilaterálně; na základě Wadovy zkoušky provedené na levácích došel Miller (1974) k závěru, že 70 % leváků má jazykové funkce umístěné v levé hemisféře, 15 % bilaterálně a 15 % v pravé hemisféře. Z toho je patrné, že u leváků je hemisferální specializace pro jazyk odstupňována od absolutní dominance jedné hemisféry po rovnocenný podíl obou hemisfér. Pro populaci jako celek je levá hemisféra pro jazyk dominantní – bez ohledu na preferenci pro užívání ruky.
Jestliže je afázií stižen levák, bývá jeho porucha většinou mírnější, než je tomu u praváků, kteří mají levohemisferální jazykovou dominanci. Obecně řečeno, u leváků s předpokládanou lézí v pravé hemisféře dochází k mnohem rychlejšímu a úplnějšímu zotavení narušené komunikační schopnosti než u praváků s levohemisferální dominancí.
Role pravé hemisféry při obnovování jazykových funkcí narušených v důsledku levohemisferálního poškození není dosud zcela jasná. Wernicke a jeho současníci nicméně přisuzovali proces obnovování jazykových funkcí pravé hemisféře. V roce 1922 formuloval tento názor skandinávský neurolog Salomon E. Henschen (1847–1930) v podobě, která je dnes v neurologii známá jako Henschenův axiom . Podle něj k obnovování řeči často dochází v důsledku aktivity protější hemisféry.
V poslední době se ve výzkumu obnovování narušených jazykových funkcí u pacientů s afázií vlivem levohemisferálního poškození používají zobrazovací metody zvané funkční magnetická rezonance (fMRI). Jejím prostřednictvím můžeme vyhodnocovat roli pravé hemisféry. Tato metoda dovoluje monitorovat oblasti, které se aktivují při jazykových úkolech. Výsledky studií z roku 1995 (Weiler et al.) a 1999 (Th ulborn , Carpenter , Just ) naznačují, že při provádění jazykových úkolů je u osob s afázií (na rozdíl od kontrolní skupiny) zjevná větší aktivace pravé hemisféry. Tyto výzkumy byly z důvodu metodologických nedostatků zpochybněny, zejména s ohledem na způsob statistického zpracování výsledků a zanedbání efektu aktivace levé hemisféry (Khatri, Hier, 2000). Byly provedeny i jiné studie s použitím fMRI, které naznačují, že obnova jazykových funkcí závisí na tom, do jaké míry jsou ušetřeny nebo reaktivovány jazykové oblasti v hemisféře levé, a že aktivace pravé hemisféry při poškození hemisféry levé ve skutečnosti znamená horší prognózu (Heiss et al., 1999). V současnosti tudíž nepanuje shoda v názorech na účast pravé hemisféry v procesu zotavování z poškození kortikálních jazykových oblastí narušených u dospělých osob v důsledku získaného mozkového poškození. Výzkumy s pomocí fMRI budou pravděpodobně i nadále pokračovat a snad povedou k lepší prognostice a terapii.

Klinické charakteristiky pravohemisferálních poškození

Při poškození pravé (nedominantní) hemisféry lze vidět velkou škálu různých deficitů. Nejzávažnějšími deficity jsou neglect syndrom (syndrom opomíjení), poruchy zrakově-prostorového vnímání a konstrukční poruchy. Tyto poruchy lze pokládat za nelingvistické, jak však zdůrazňuje Myers (1999) a Tompkins (1995), často mají značný vliv na komunikaci a podle Myerse vedou k tzv. extralingvistickým deficitům.
Při vyšetřování pacienta s poškozením pravé hemisféry můžeme zjistit mírné deficity lingvistické povahy. Vyskytují se problémy v konfrontačním pojmenování, verbální fluenci, pojmenování částí těla, hlasitém čtení, psaní (obzvláště zaměňování a vynechávání písmen) a v porozumění mluvenému projevu, jde-li o složitější informaci. Ačkoli mohou být tyto problémy klasifikovány jako problémy lingvistického rázu, existují závažné důvody pro domněnku, že tyto deficity jsou ve skutečnosti způsobeny nelingvistickými a extralingvistickými problémy vzniklými v důsledku poškození mozku. Zdá se, že hlavní vliv na komunikační funkce u pacientů s pravohemisferálním poškozením mají poruchy pozornosti. Podívejme se nyní alespoň v krátkosti na některé z hlavních deficitů, které můžeme pozorovat u pacientů s poškozením pravé hemisféry. Je třeba mít na paměti, že zde existuje velká variabilita co do výskytu a závažnosti jakéhokoli z těchto symptomů.