Agorafobie

Agorafobie

Charakteristiky
Chorobný strach z otevřených prostranství popsal již Hippokrates. Dnešní pojem agorafobie pochází z roku 1871, kdy ji podrobně popsal Westphal. Jméno vzniklo ze starořeckého fobos = strach a agora = tržiště. Tento strach je mimo běžnou kontrolu a vede k vyhýbání se ohrožujícím situacím. Agorafobie se často pojí s panickou poruchou. Podle řady autorů je panická porucha prvotní a agorafobie vzniká až druhotně. Agorafobie se projevuje strachem z veřejných prostranství, přeplněných míst, shluků lidí, z obchodů, cestování dopravními prostředky, z jízdy výtahem, z uzavřených prostor apod. Úzkost je vyvolána jak přítomností fobického podnětu, tak vzdálením se z místa bezpečí. Zvyšuje se, pokud si nositel uvědomí, že únik není možný, nebo by jím na sebe upoutal přílišnou pozornost. Běžné je vyhýbavé chování. Pacienti se často cítí lépe doma (neplatí to však vždy) a čím více se vzdalují od domova, tím větší strach prožívají. Většinou jsou si jistější s někým, občas, když se někoho dotýkají, když je někdo přidržuje, nebo se sami něčeho přidržují (tlačí tašku na kolečkách, opírají se o hůl apod.). Automaticky předpokládají, že pokud by se jim nepodařilo včas z ohrožující situace uniknout, přihodí se jim nějaká katastrofa: přestanou se ovládat, omdlí, zkolabují, dostanou infarkt nebo se minimálně budou chovat trapným způsobem. Počet ohrožujících situací se časem zvyšuje a nositel pak nemusí být schopen vůbec vycházet z domova.

Paní Janě je 38 let. Problémy má už více méně devět let. Začalo to půl roku po narození třetího dítěte. Dostala záchvat úzkosti, že se jí něco stane, udusí se nebo se zblázní, když stála ve frontě v samoobsluze. Potom začala mít obavy do samoobsluhy chodit. Nový záchvat dostala, když byla na náměstí, kde bylo hodně lidí. Začala se vyhýbat velkým prostranstvím. Postupně však začala mít strach vycházet z domu. Všimla si, že je to o něco lepší, když jde s někým. Buď s manželem, nebo s nejmladším z dětí. S manželem dokázala jít i nakoupit, ovšem jenom ve všední den mimo nákupní špičku, když bylo málo lidí v obchodě. V sobotu nakupovat nedokázala. Přestala chodit s manželem do kina, protože cítila, že se „dusí ve tmě“.
 
Pan Daniel je 40letý elektrikář, „chlap jako hora“. Vždy měl rád společnost, a plnými doušky užíval života. Rád se dobře najedl i napil, co se po třicítce začalo projevovat i na jeho stále robustnější postavě. Se starou partou kamarádů jezdili pravidelně na hory, ročně prošel stovky kilometrů a na svoji kondici a sílu byl náležitě hrdý. V práci se vypracoval na směnového mistra, byl oblíbený a práce ho bavila. Zlom nastal, když mu při pravidelné zdravotní prohlídce naměřili značně vysoký krevní tlak a zvýšenou hladinu cholesterolu. Lékař ho upozornil na možná rizika a doporučil upravit životosprávu. Daniel nejdříve celou věc bagatelizoval. Po několika dnech mu však zpráva o jeho zdravotním stavu stále více vrtala hlavou. „Co když dostanu infarkt? ... nebo mrtvičku?! Nestihnou mě odvést k lékaři, vždyť já mohu kdykoliv na ulici umřít... apod.“. Začal se více pozorovat. Když potkal cestou do práce kolegu, byl raději, než když šel hodný kus cesty pěšky do práce sám. Časem začal na kolegu čekat a stal se z toho zvyk. Jednoho dne si všiml, že bez kolegy mu cesta do práce způsobuje značnou úzkost, už si ani neuvědomoval příčiny toho strachu. Úzkost a s ní spojené nepříjemné pocity v břiše trvaly i hodnou chvíli poté, co přišel do práce. Proto raději večer vždy kolegovi zatelefonoval, aby se ujistil, že na něj ráno počká. Postupně mu ale začalo být nepříjemné i nakupování a vyřizování ve městě, vždy pod nějakou záminkou přemluvil i manželku. Nejdříve to jeho žena trpělivě snášela, ale po jisté době ho odmítla všude doprovázet a on musel s pravdou ven. Přiznal veliký strach z toho, když se ocitne na ulici, v obchodě či v autobuse docela sám. Pokud někoho potká a zabaví se s ním, je to na chvíli lepší, ale déle sám venku již prostě nevydrží. Manželka to akceptovala a od té doby ho doprovázela na běžných pochůzkách po městě. Problém nastal v létě, když se kamarádi začali připravovat na výlet do Tater. Vymluvil se na opravu rodinného domku. Od toho léta s nimi přestal kamkoliv jezdit. Jednou večer se vracel domů z práce sám. Bylo náledí a on se hrozně bál. Začalo mu bušit srdce a udělalo se mu nevolno. „Infarkt, už je to tady,“ prolétlo mu hlavou. Nechal se odvést na pohotovost, kde se však diagnóza nepotvrdila, naopak na EKG byl zcela normální nález a i krevní tlak byl (při léčbě, kterou pravidelně užíval) zcela v pořádku. To ho však vůbec neuspokojilo. Začal se pobytu mimo byt a pracoviště o samotě zcela vyhýbat. Náplní jeho práce bylo, kromě jiného, také kontrolovat všechna zařízení v rozlehlých halách. Několikrát to ze strachu neudělal a po opakovaných výtkách byl své funkce vedoucího zproštěn. Jeho plat se výrazně snížil. On však cítil jistou úlevu, že již nemusí vykonávat tak zodpovědnou práci. Dva roky žil s tímto uměle vytvořeným světem celkem v souladu. Jednou večer, když byla manželka v divadle a dospívající děti za svojí zábavou, se opět dostavilo to bušení srdce, nemohl dobře dýchat, měl strach, že se udusí, že z toho zešílí, či dokonce zemře. Zavolal na pohotovost, lékař mu dal injekci na uklidnění, která zabrala. Druhý den u lékaře opět nenašli žádné nálezy na srdci. Daniel se však začal bát také být sám doma. Tato situace ho pokořovala. Stále se vyptávat, kdo kdy přijde. Zvláště před dětmi se cítil trapně. Svěřil se svému lékaři. Po důkladném rozhovoru mu lékař nabídl léčení u psychiatra, což ho velice zaskočilo. On přece není žádný „blázen“. Lékař mu vše opět trpělivě vysvětlil. Trvalo další rok, než Daniel s léčbou souhlasil. V době, kdy k nám přišel, trvaly již jeho potíže celých sedm let.

Typické charakteristiky agorafobie jsou následující:
�� strach pobývat na místech, odkud není možný útěk v případě nevolnosti nebo panického záchvatu, nebo kde není dostupná pomoc;
�� vyhýbání se těmto místům;
�� nevolnost, úzkost až panický záchvat při expozici obávané situaci s typickým vegetativním doprovodem.

Typické fobické situace u agorafobie
�� dopravní prostředky (metro, vlak, autobus, tramvaj, výtah, letadlo, pohyblivé schody a chodníky, lodě);
�� nakupování (zejména obchodní domy, samoobsluhy);
�� volná prostranství (náměstí, parkoviště, hřiště);
�� široké ulice;
�� sály (kina, restaurace, výstavy, koncertní sály, divadla, skladiště, stadiony);
�� tunely, podchody, mosty, viadukty;
�� pobývat mimo domov, vzdálit se z domova;
�� zůstat sám/sama doma;
�� čekání v řadě, davu, frontě, na zastávce;
�� dopravní zácpa;
�� les, přehrada, neznámá či osamělá místa, být bez telefonu.

Epidemiologie
Celoživotní prevalence agorafobie kolísá v různých studiích od 2,9 do 6,7 procenta (NCA study Kessler et al., 1994; Weissman et al., 1997). Bývá asi 2–3krát častější u žen než u mužů. Obvykle začíná v mladším dospělém věku, mezi 23.–29. rokem života, léčba začíná kolem 34. roku. Komorbidita s panickou poruchou je vysoká, podle populačních studií v 50 % případů, u léčených pacientů až v 75 % případů (Regier et al., 1988).
Diagnóza
Diagnostická kritéria MKN–10 pro agorafobii poměrně jasně vymezují tuto poruchu mezi úzkostnými poruchami. Pacienti s agorafobií se vyhýbají situacím, kde by bylo těžké získat pomoc nebo by bylo těžké se z nich vzdálit. Proto preferují doprovod blízké osoby, příbuzných a přátel, kdykoliv se takové situaci mají vystavit. V těžších případech bez doprovodu nevyjdou ze svého obydlí vůbec. Agorafobie omezuje fungování v sociálních a pracovních situacích a těžce zasahuje i rodinu postiženého (Markovitz et al., 1989). Rozvoj agorafobie často navazuje na panické ataky v těchto situacích. Ovšem přibližně u 20 % pacientů nezjistíme na počátku žádnou panickou ataku. U těchto pacientů agorafobie zpravidla navazuje na klaustrofobii.

Etiopatogeneze
Etiologii agorafobie zatím dostatečně neznáme. V etiopatogenezi uvažujeme kombinaci dědičná dispozice s vlivy učení v dětství. Na rozvoj poruchy mají vliv aktuální zátěžové okolnosti.

Biologické faktory
Biologické faktory jsou popsané v kapitole o panické poruše. Vzhledem k 80 % komorbiditě obou poruch je předpokládána stejná etiopatogeneze.

Psychoanalytické teorie
Traumatická separace v dětství může narušit rozvíjející se dětský nervový systém tak, že se stává zranitelným pro rozvoj úzkosti v dospělosti. Být sám na veřejných místech znovuoživuje dětský strach z opuštění. Lidé trpící agorafobií mají skutečně i v dospělosti strach z opuštění a zároveň strach z připoutanosti k druhé osobě (Bowlby, 1973; Nemiah, 1988; Manassis et al., 1994). Proto mají nadměrnou potřebu kontrolovat vztahy. Protože vysoká míra interpersonální kontroly je nedosažitelná, trpí postižení ve vztazích pocitem napětí. Navíc mají postižení potíž s identifikací a zpracováním negativních emocí (Guidamo, 1987; Zeitlin a McNally, 1993). Stav zvýšeného napětí bývá přičítán vnějším podmínkám, a nikoliv zpracován jako vnitřní konflikt (Pollock a Andrews, 1989). Typickými obrannými mechanismy jsou potlačení, přenos, vyhýbání a symbolizace.

Teorie učení
Agorafobie může vznikat přímým nebo zástupným podmiňováním. Při přímém podmiňování jde o naučení se strachu z vlastní zkušenosti – přímo vzniká podmíněné spojení panického záchvatu s agorafobickou situací (Možný a Praško, 1999). U zástupného podmiňování je strach naučen nepřímo, pozorováním strachu u druhých, získáním informací nebo poučením od jiné osoby. Pomocí generalizace se strach rozšíří i na další podobné situace. Vyhýbavé chování pak mechanismem operantního podmíňování agorafobii udržuje.

Celou kapitolu o Agorafobii naleznete v knize J. Praška Úzkostné poruchy