Problémy v chování

Problémy v chování

Již v padesátých letech si Van Krevelen u svých pacientů všiml, jak nesmírně obtížné je děti s autismem vychovávat a řídit. Kanner popisoval záchvaty zuřivosti při změnách, Krevelen sledoval záchvaty vzteku při zákazech a neúspěchu. U mnohých dětí je chování obtížně předvídatelné a impulzivní. Poruchy chování nejsou diagnostickým kritériem, nicméně se s poruchami autistického spektra velmi často pojí. Příčina, způsob, intenzita a frekvence je různorodá (viz tab. 3.21 a 3.22).
Celkový obraz problémového chování závisí na celkové tíži symptomatiky, osobnostních predispozicích dítěte, výchovném a terapeutickém přístupu v minulosti i současnosti. Některé problémové chování je naučené, jiné má biologický základ a behaviorální terapií není odstranitelné. Podrobná analýza chování je nezbytným krokem ke zvolení vhodné strategie, která povede k odstranění nevhodného chování (metoda se nazývá funkční analýza chování).
Řada problémů s chováním je důsledkem primárních potíží, které děti s autismem mají. Může jít o:
- percepční a kognitivní deficit (jiný způsob vnímání a zpracování informací, který vede k opakujícím se vzorcům někdy velmi bizarního chování);
- komunikační deficit (nedostatek funkční komunikace u dítěte způsobuje frustraci, která odstartuje problémové chování nebo se sociálně nevhodné chování stane komunikačním prostředkem, který funguje, a tudíž je opakovaně využíván);
- socio-emoční deficit (snížená schopnost chápání pravidel sociální interakce, neschopnost orientovat se ve vztazích a předvídat reakce druhých lidí, omezená schopnost vyjadřovat a rozumět emocím druhých lidí vede k velmi různorodým projevům problémového chování);
- nevhodné prostředí a přístup (běžné prostředí není přizpůsobeno specifikům poruchy a mnohé situace, se kterými se dítě setkává, vyvolávají tenzi a následně problémové chování).

Mezi časté formy problémového chování patří sebezraňování, destruktivní činnost, agresivita, afektivní záchvaty, výrazná stereotypní činnost a rituály. Problémové chování se projevuje v mnoha aspektech života dítěte a často ovlivňuje sociální fungování celé rodiny (viz tab. 3.23). Významnější agresivní a sebezraňující tendence byly zjištěny zhruba u třetiny dětí s poruchou autistického spektra (Konstantareas, 1989). V normě se záchvaty vzteku objevují převážně u dětí 2–4letých, když jsou unavené a frustrované nebo usilují o dosažní pocitu autonomie. Děti s poruchou autistického spektra jsou k záchvatům vzteku kvůli emoční labilitě náchylnější.
Sebezraňování nebo agrese se může odehrávat na bázi kompulze (nutkavého aktu), s tímto typem chování se často setkáváme u některých neurogenetických syndromů (např. Leschův-Nyhanův syndrom). Specifickým problémovým chováním je trichotilomanie, vytrhávání vlasů, které také bývá u osob s PAS pozorováno (Hamda-Allen, 1991; Kurita, 1994).
Některé děti utíkají z domova, což bývá velmi často spojené se specifickými zájmy – projížďky vlaky a tramvajemi, mapování tras. Fascinace předměty mohou být tak silné, že se dítě může dopustit krádeže peněz nebo věcí do sbírek. Činy u dětí i dospělých se obvykle pojí se značnou naivitou, krádež mívá spíše nutkavý než plánovaný charakter (tzv. kriminalita čelního laloku). Člověk s PAS obvykle není schopen maskovat své činy, pokud lže, jedná se o jednoduché lhaní tříletých, kdy si člověk neuvědomuje průhlednost lži. Na přestoupení zákona ve spojitosti s Aspergerovým syndromem se zaměřilo několik studií. Jednoznačné je, že většina lidí s Aspergerovým syndromem se do konfliktu se zákonem nikdy nedostane. Někteří autoři uvádí vyšší výskyt lidí s touto diagnózou ve vězení a na uzavřených psychiatrických odděleních, nicméně přímá souvislost mezi Aspergerovým syndromem a kriminalitou je velmi sporná (Scragg, 1994; Siponmaa, 2001). Ze studie Ghaziuddina (1991) vyplývá, že výskyt násilného chování (2–6 %) nepřekračuje obvyklý rámec násilného chování v běžné populaci. Případové studie a občasné články v zahraničí nicméně dokazují, že určité procento lidí kriminální čin spáchá, jejich motivace, způsob provedení a historie se však od ostatních odsouzených lidí většinou výrazně liší (Murrie, 2002).

Problémy se spánkem a jídlem
Zhruba 50–70% dětí s poruchou autistického spektra mělo alespoň epizodu problémů se spánkem v různém věku (Konstantareas, 1989). Nespavostí trpí menší počet dětí, mezi běžnější potíže patří noční probouzení a chození po bytě, noční můry, brzké vstávání a pozdní usínání.
Téměř polovina dětí má tendence k vybíravosti v jídle (Ahearn, 2001). V extrémních případech děti jí pouze jídlo určité barvy nebo konzistence (např. kašovitou stravu, i přesto, že polykání a kousání mají v pořádku). Naopak mohou odmítat jídlo určité barvy nebo tvaru. Některé rituály se mohou týkat jídla (před jídlem se zatočit, vyskládat tři autíčka do řady apod.), do rituálů kolem jídla se může promítat i vyžadování stejnosti (stejný počet brambor, nerozbořený kopeček rýže, vyrovnané příbory). Jídelníček může být omezený jen na několik druhů potravin. U skupiny dětí se můžeme setkat s opačným problémem, dítě nemá záklopku sytosti a během dne zkonzumuje všechny potraviny, které jsou dostupné – 13letá dívka sní během dne například bochník chleba nebo tři šišky knedlíků. Jídlo se musí skladovat v oddělených a uzamčených prostorách.

Výrazným problémem u lidí s PAS bývá pasivita a abulie (nedostatek vůle). Chybí iniciativa, spontaneita, člověk s PAS nestojí o to zapojit se do aktivity, pro okolí se jeví jako bez energie a entuziasmu (přiměřenost vůle je také dávána do spojitosti s dysfunkcí čelních mozkových laloků).

Problémy se sexuálním chováním
Sexuální chování je u člověka silně propojeno se sociálním chováním, z čehož logicky vyplývá, že lidé s poruchou autistického spektra mohou mít v oblasti sexuálního chování výrazné problémy. Velmi důležitá je prevence, tedy speciální sexuální výchova a nácviky sociálních dovedností, které přiměřené sexuální chování vyžaduje.
Problémy, se kterými se u lidí s PAS setkáváme:

- excesivní (přílišná) masturbace (velmi často zaznamenána již v předškolním věku);
- neschopnost rozlišit mezi intimním a veřejným;
- neschopnost navázat přiměřený kontakt s člověkem, který vzbudil sexuální zájem (imitace televizních seriálů, nepochopení her a manipulací, které vztah provázejí);
- neschopnost chápat sociální situace může vést k četným nedorozuměním; dítěti nikdy nebyly vysvětleny hranice vhodného a nevhodného chování, automatický vhled do situace a rozpoznání hranic nelze od lidí s PAS očekávat;
- výběr partnerů podle nevhodných atributů, které mají většinou souvislost s vyhraněnými zájmy; - sexuální zájem je zaměřen na předměty, při jejich získávání se člověk s PAS může dopouštět přestupků;
- chování a výroky spojené se sexem užívané na veřejnosti jako provokace a testování reakcí;
- adolescentovi nikdy nebylo vysvětleno, jakým sociálně vhodným způsobem lze dosáhnout sexuálního uspokojení (chybí kontakt s vrstevníky, adolescent potřebuje velmi konkrétní, případně vizualizované vysvětlení);
- adolescentovi nikdy nebylo umožněno dosáhnout na prostředky, které vedou k sexuálnímu uspokojení (nejistota rodičů s objasněním sexuality, puritánská výchova v rodině, nedostatek soukromí v ústavech sociální péče apod.).

V praxi jsme se u lidí s PAS setkali s nevhodným oslovováním žen na ulici („Nechceš si zapíchat?“), masturbací na veřejnosti, několika incidenty se spolužačkami na střední škole (nevhodné dotýkání se, agresivní výpad po sexuálním škádlení a následném odmítnutí, snaha o zajištění vlasů a stolice spolužaček na rozbor kvůli dokonalému poznání svého budoucího partnera), dvěma případy vysvlečení menších dětí donaha (jednou chlapec, jednou dívka), nevhodnými výroky (obr. 3.91), provokativním chováním, snahou o nepřiměřený fyzický kontakt (často cílený na intimní oblasti), jehož iniciátory byli muži i ženy.

Tabulky, kresby a fotografie patřící ke kapitole naleznete v knize Poruchy autistického spektra